患者,男,43岁,4年前曾因尿毒症做了肾移植手术,半年前开始移植肾的功能再次出现恶化。2009年8月患者突发心前区疼痛,持续3小时不缓解,心电图显示V1～V4导联ST段弓背向上抬高,肌钙蛋白21.4 ng/ml。根据患者的病史、心电图及心肌标志物检查结果,急性前壁ST段抬高心肌梗死诊断明确。患者在当地医院保守治疗2天后因胸痛反复发作且逐渐出现心力衰竭的症状转至我院。入院时患者的血肌酐水平213 μmol/L,安贞医院12病房主任周玉杰教授了解病情后,隐隐有了一丝担心。担心的倒不是心肌梗死病情危重,实际上我们日常治疗的许多患者比他更重,周教授担心的是该患者的肾功能。尤其该患者是肾移植术后再次出现的肾功能不全,肾脏的情况极其脆弱,稍有不慎就可能对患者造成造成无法挽回的伤害。

    继续药物治疗?心肌梗死的面积可能进一步扩大,心力衰竭也会持续加重,甚至还会影响到其他脏器的血流灌注,这显然不是最佳策略。外科搭桥?心肌梗死急性期搭桥本身就不是首选,何况患者的心、肾功能目前也不允许。最好的办法就是立即行经皮冠状动脉造影,如病变条件允许可在梗死相关血管置入支架治疗。这一办法虽好,但需要使用对比剂(也称为造影剂),而对比剂的一个不良反应是急性肾损害,如果发生在该患者身上,同样可能导致不良的后果——心脏治好了,肾脏“治坏”了。怎么办?再等待下去,可能连介入治疗的时机也没有了。情急之下,周教授决定“冒险一试”,用尽量少的对比剂迅速完成手术。经过充分的准备和全体医护人员的协作,手术很成功,整个过程共使用了12.5 ml对比剂,在前降支近段置入了1个支架,术后患者病情很快稳定下来,1周后患者出院时不仅心绞痛和心力衰竭的症状消失了,肾功能还有一定程度的好转 ......