临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
第一部分 病史采集与病例分析病史采集
简要病史 患者,男,25岁。上腹隐痛,呕吐1天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当、饮酒、服用NSAID或其他药物、精神因素、咽部刺激等。
(2)呕吐发生的时间、频率,是否呈喷射性,呕吐物性状、气味、颜色及量如何,加重与缓解因素等。
(3)腹痛的情况:腹痛与呕吐的关系,腹痛的性质及程度,有无节律,有无放射,与进食的关系,缓解因素等。
(4)伴随症状:有无腹泻、停止排便及排气、发热、头痛等。
(5)饮食、小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何检查,如血、尿、粪常规,血电解质、腹部B超等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无消化性溃疡、肝胆疾病史等,有无手术、外伤史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(急性胃炎)
病例分析
病历摘要 患者,女,31岁。跌伤后右肩关节疼痛2小时。患者2小时前摔倒后右手掌着地,伤后右肩关节疼痛不敢活动,来诊时左手托着右肘关节,头向患肩倾斜。伤后无腹痛,无呼吸困难,未排大小便 ......
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