临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
第一部分 病史采集与病例分析病史采集
患者,男,32岁,主诉:发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问。
(1)发病诱因:疲劳、受凉。
(2)发热的情况:程度、热型,有无寒战。
(3)咳嗽的特点,痰的性状和量。
(4)伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛和肌肉酸痛,有无腹痛,有无皮疹。
(5)饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过。
(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查,如血检查、胸X线片。
(2)治疗情况:用药、效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与消瘦有关的其他病史:有无肺结核等慢性肺病史,有无心脏病、糖尿病史,有无肝肾疾病史。
3.有无群体发热情况及禽类接触史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(肺炎)
病例分析
病历摘要患者,女,61岁。黏液血便,乏力、消瘦4个月。
患者4个月前开始出现大便习惯改变,便意频繁,并有大便次数增多、伴里急后重及便不尽的感觉,继而出现大便带血及黏液。患病以来,自感全身乏力,食欲减退。体重减轻近5 kg。无腹痛,无恶心、呕吐,无发热。
查体:体温36.8℃,脉博85次/分 ......
您现在查看是摘要页,全文长 5864 字符。