急性尿潴留的社区急救处理
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病历简介
患者，男，64岁。1年前开始，自觉尿频，每晚起夜4～5次，且逐渐出现排尿困难。每次排尿前都要“运气”之后方可排出，尿液射程缩短，经常有尿液沾染裤，近1个月，排尿终末呈滴沥状态，昨晚因饮酒较多，半夜发现排尿困难，至今晨1：00尿液也不能排除。小腹胀痛剧烈，急来社区卫生服务中心。
体格检查 痛苦表情，坐立不安。脉搏94次/分钟，呼吸26次/分，血压140/96 mm Hg。心肺检查，除了右肺下野呼吸音粗糙，有少量干啰音之外，未见其他异常。腹部稍隆起，因腹壁脂肪层较厚，肝、脾触诊不满意。肠鸣音正常。下腹部耻骨联合上区膨隆，压痛明显，叩诊实音。
直肠指诊 前列腺增大，表面光滑，质韧，有弹性，边缘清楚，中间沟变浅。
分析
认证——确认为急性尿潴留。
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饮酒后突发排尿困难，继而出现尿潴留。查体：下腹部耻骨联合上区膨隆，压痛明显，叩诊实音。
辨证——本病例主症是什么？辅症是什么？
主要症状是尿潴留，其特点为突发性、完全性。辅助症状是1年来出现渐进性排尿困难。
直肠指诊：前列腺增大，表面光滑，质韧，有弹性，边缘清楚，中间沟变浅。初步判定急性尿潴留，本病发生与前列腺增生密切相关。
引起急性尿潴留的疾病有哪些？
病因分类 按照急性尿潴留的病因，可将急性尿潴留分类如下。
常见急性尿潴留的病因鉴别
膀胱、尿道病变性疾病——机械性尿潴留常见病
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良性前列腺增生症 老年男性多见，主要临床表现：尿频(夜尿增多尤为明显)、渐进性排尿困难。由尿踌躇逐渐发展至排尿终末滴沥、急迫性尿失禁。体格检查：直肠指诊多数病人可触及到增大的前列腺，表面光滑，质韧，有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失。以饮酒、辛辣食物、着凉等为诱因，常可发生急性尿潴留。
急性细菌性前列腺炎 急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致。致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌。临床表现为发病突然，有寒战高热，尿频、尿急、尿痛，会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或畸形尿潴留。直肠指诊：前列腺肿胀、压痛，表面光滑，形成脓肿则有饱满感或波动感。尿沉渣检查有白细胞增多，血液和(或)尿细菌培养阳性。
前列腺癌 前列腺癌是男性老年人常见病。98%为腺癌，前列腺的外周带是癌最常见的发生部位。前列腺癌大多数为雄激素依赖型，多无明显临床症状，常在体检直肠指诊或检测血清前列腺特异性抗原(PSA)值升高，进一步检查被发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。
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尿道断裂 ①前尿道损伤：多有骑跨伤病史。表现为尿道出血、疼痛、局部血肿、尿外渗和排尿困难。如果为尿道完全断裂，则可发生急性尿潴留。②后尿道损伤：多由骨盆骨折并发而来。表现为休克、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗和局部血肿。排尿困难严重者，出现急性尿潴留。
神经、肌肉病变性疾病——功能性尿潴留常见病
脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，并非少见。脊髓损伤后不仅会出现相应神经支配区的感觉与运动障碍，表现出不同部位、不同程度的瘫痪，而且还会引发出各种并发症。泌尿系统并发症较为多见，由于扩约肌功能的丧失，伤员常表现出尿潴留。甚至进一步导致尿路感染与尿路结石的发生。各种类型的神经源性膀胱也可在不同程度和不同时期的脊髓损伤中见到。
蛛网膜下隙阻滞麻醉(腰麻)术后 腰麻适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。操作简单、易行。麻醉后并发症中，较常见的为腰麻后头痛、尿潴留、化脓性脑脊髓膜炎和神经并发症。其中，以前二者最多见。腰麻后尿潴留的发生，主要原因：①支配膀胱的副交感神经纤维很细，对局麻药物很敏感，遭受麻醉阻滞后恢复较晚，即使皮肤感觉已经完全恢复正常，而支配膀胱的副交感神经仍处于麻醉状态，出现尿潴留；②下腹部或肛门、会阴部手术后，因切口疼痛不敢用力排尿；③病人不习惯卧床排尿，特别是男性病人。
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神经源性膀胱 由于控制膀胱的中枢或周围神经疾病引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱，又称神经性膀胱功能失调。在临床上一般将神经源性膀胱分为如下5类。
●无抑制性神经源性膀胱。
●反射性神经源性膀胱。
●自主性神经源性膀胱。
●无张力性神经源性膀胱。
●运动麻痹性神经源性膀胱。
在以上各类神经源性膀胱中，多数表现为排尿困难，尿失禁等，只有运动麻痹性神经源性膀胱，因逼尿肌无力，不能排尿而出现尿潴留。这类神经源性膀胱多见于脊髓前角灰质炎、多发性神经炎及盆腔、直肠、乙状结肠、子宫的手术损伤等。根据以上病因分析与鉴别，本病例可以初步诊断为良性前列腺增生症。
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首诊思路
确认是否是急性尿潴留 典型急性尿潴留的临床表现：突然发生的排尿困难，膀胱内充满尿液而不能排除。下腹部(耻骨联合上区)膨胀，疼痛，难以忍受。局部叩诊呈实音，压痛(+)。
是否有手术及外伤史 手术及外伤史阴性，可以排除由尿道断裂、脊髓损伤和腰麻引起的急性尿潴留。
是否有急性感染 全身表现如果为阴性，又可除外急性细菌性前列腺炎。
行直肠指诊检查 如果发现前列腺肿大，则为前列腺疾病所致尿潴留。
究竟是良性肥大，还是恶性肿瘤？需要在尿潴留缓解后进一步检查。
如果前列腺不肿大，可结合病史考虑为神经源性膀胱，并初步倾向何种类型。
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紧急应对
●安慰病人，稳定情绪。
●尿潴留初期，可采用局部热敷、按摩、针刺等缓解、诱导。
局部热敷：采用热水袋等，热敷部位以耻骨上膀胱区为宜。
按摩：按摩者要确保双手要温暖，手法轻柔，回旋按揉，不可按压。
针刺：取穴中极、关元、足三里、三阴交等。
●诱导不成功，立即导尿。导尿时切勿忽略无菌操作，防止造成感染。膀胱过度充盈，内压极高，一旦导尿成功，压力突然降低，容易导致黏膜出血。所以，放尿速度不可过快，若1次放尿量达到>500 ml，应留置导尿管。
●导尿不成功，改为耻骨上膀胱穿刺或紧急上送。
如果将上述的首诊思维路径和现场应对处理归纳整理，本病例诊断可用如下路径图表示。
附耻骨上膀胱穿刺法
病人平卧，下腹部消毒后，在腹中线耻骨联合上2横指处，用0.5%普鲁卡因溶液局部注射麻醉。然后用长针刺入胀满的膀胱，针头稍斜向下方，用注射器抽吸尿液，也可用细橡皮管连接针头，让尿液缓慢流出。放尿结束，拔出针头，局部稍压片刻，消毒，贴以敷料即可。, http://www.100md.com(李栋 郭秀丽)