第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，女，30岁。主诉：口渴、多饮、多尿1个月。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：饮食、劳累、郁闷、激动。

    (2)口渴、多饮、多尿，具体饮水量、尿量数值，日夜尿量是否相当。

    (3)是否有多食易饥、体重下降。

    (4)伴随症状：是否伴有头痛、视力改变、视野缺损，有无乏力、腹泻。

    (5)发病后大便、睡眠变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.相关的其他病史：有无类似发作、有无头部外伤史、精神创伤史，有无抽搐病史，有无尿崩症、精神性烦渴病史，有无糖尿病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(糖尿病)

    病例分析

    病历摘要患者，女，41岁。间断性便后少量滴鲜血2个月，肛门肿块脱出1周。

    患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血，无痛，有时便后滴少量鲜血，排便通畅后好转。近1周上述症状加重，并有肿块从肛门脱出和排便不尽感。既往体健。

    查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常 ......