2009年临床不合理用药与处方点评
2009年本院临床药学室每月抽查住院病历30份及处方600张，对我院住院医嘱、门诊处方每月进行处方点评与不合理用药分析，已旨在加强学习交流，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。同时制定了《医院关于临床合理用药管理规定》，对医师不合理用药处方进行了处罚。对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。下面就我院2009年1～12月临床不合理用药存在的问题归纳如下。
处方书写不规范
医生处方签名不正规 个别处方存在无医师签名，或无带教老师签名，或模仿带教老师签名，药师仍然予以调配。个别调配处方存在无调剂、复核签名现象。
处方前记填写欠完整 处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断”。
部分处方>5种药品 部分处方同一输液组中药物达8～9种之多，穴位注射中中西药混用达7～8种之多，如当归、麝香、夏枯草、维生素B1、维生素B12、利多卡因、地塞米松、复方骨肽等，存在严重安全隐患。
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药品名称使用商品名 未使用规范的通用名。如使用“严迪”、“寿比山”、“善宁”、“代文”、“弥可保”、“吗丁啉”、“芬必得”等商品名开具药品。
诊断与开具药物不对症 如诊断“高血压”开具“氨曲南”等。对于住院病人合并或继发其他病情，在开具针对该病情的药物时，应在诊断一栏内填入相应的疾病名称，并非一律书写入院诊断，即要做到诊断与用药相符。使用抗菌药物必须有感染的诊断，无感染诊断使用抗菌药物，在医疗质量管理年处方检查中此项属中度处方缺陷。
药品剂型、规格、用法、用量错误 个别处方中存在药品剂型、规格、用法、用量错误，同时也存在使用“遵医嘱”、“照说明书”等含糊不清字句。
不合理用药
重复用药 处方中多索茶碱与氨茶碱2种黄嘌呤类药同用，施慧达与伲福达2种CCB同用，依那普利与贝那普利2种ACEI药同用等，治疗极不规范。
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配伍禁忌用药 如维生素C与维生素K1，维生素C与胰岛素，地塞米松与葡萄糖酸钙，地塞米松与维生素B6注射液，6氨基酸注射液-848与止血敏注射液，脂肪乳与氯化钾注射液等两药同瓶静滴，或产生沉淀，或降效或失效或增加毒性与不良反应，以上两药联用属配伍禁忌用药。
药理拮抗用药 如抗胆碱药阿托品、藿香正气水、654-2与拟胆碱药甲氧氯普胺、多潘立酮联用，ACEI与NSADS药联用，抗生素与柳氮磺胺吡啶联用，相互产生药理拮抗作用，使药物降效或失效。
溶媒选用错误 如培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液 500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。
超剂量、超浓度静脉给药如1例9岁上感患者医嘱予以0.9%氯化钠注射液200 ml+阿奇霉素1.0 g静滴，1次/日。处方中阿奇霉素日剂量严重超标用量达1 g，超正常日剂量0.25 g的3倍。又如对1岁腹股沟疝手术患者使用奥硝唑0.25 g，静滴，2次/日。奥硝唑<3岁儿童禁用，且剂量偏大，儿童滴注10 mg/(kg·日)，分2次给予。该患者剂量存在明显偏大，每日应<200 mg，却用至500 mg。由于奥硝唑在体内蓄积，且其易透过血脑屏障引起中枢神经症状，导致患者体温升高、出汗、嗜睡、哭闹不安。经停药后，体温及上述症状才恢复正常。
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使用禁忌用药 如对乳腺癌患者使用甲氧氯普胺与多潘立酮，两者均阻断结节漏斗处D2受体引起强有力催乳素释放，引起泌乳、乳胀，造成内分泌代谢紊乱。又如对前列腺肥大患者使用654-2导致患者尿潴留、排尿困难，不得已而插尿管。对高血压便秘患者使用禁忌用药酚酞片进行导泻，有导致严重心血管事件的可能。
中西药混用导致严重不良事件 针灸科1例孕妇在使用低分子右旋糖酐与复方丹参注射液同瓶静滴时引起严重过敏性休克，经内科积极抢救后好转。鉴于此，提醒广大医务人员应严格掌握适应证，使用低分子右旋糖酐时应做皮试，同时坚决杜绝中西药注射剂混用，严格遵守《中药注射剂使用原则》，使用时加强监护，防止严重不良事件的发生。
抗感染药物的不合理应用
抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明 在所抽查病历中无1例规范的抗菌药物病程记录，具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。存在对药物名称、分类、分级不熟悉，如使用3线类美洛培南，病志中记录用药为泰能。不熟悉美洛培南为美平，泰能为亚胺培南西司他丁等。另外，病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等到一笔带过。
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绝大多数无药敏结果，任意更换抗菌药物以及抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题突出 如门诊对普通上呼吸道感染患者使用3代头孢，头孢噻肟、头孢地秦、头孢曲松，这在医院管理年检查中属重度处方缺陷，发现1例亮黄牌警告，整项都不予计分，甚至予以降等级。门诊甚至个别医师对“上感”采用大包抄式联用“克林霉素、洛美沙星、病毒唑”或“氨曲南、克林霉素”；对“痛风”、“疱疹”、“腰肌劳损”患者使用阿莫西林/舒巴坦、头孢噻肟等；又如对1例急性附睾炎患者同时予以2种3代头孢，头孢甲肟、头孢噻肟，并联用氟喹诺酮药氧氟沙星及抗厌氧菌药替硝唑，四联抗感染治疗，治疗极不规范。
个别医师超级别使用抗生素，头孢吡肟为3线4代头孢，美罗培南为3线碳青霉烯类药。两者均为特殊使用类抗生素，需副主任以上医师签字后才能使用，超权限越级使用违背抗菌药物分级管理制度。
未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物 诊断为“头部外伤”、“皮肤软组织挫伤”，使用氨曲南及氟喹诺酮类药。头颈部外伤、皮肤软组织挫伤等外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对G+菌作用最强的一代头孢为主。氨曲南、氟喹诺酮主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金黄色葡萄球菌为主的病原菌感染。
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围手术期预防用药存在问题
起点高 根据卫生部2009年38号文件，对乳房手术、甲状腺手术、疝修补手术等Ⅰ类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金黄色葡萄球菌作用最强的1代头孢——头孢唑啉，而所抽查病例中无1例使用。而大多选用阿洛西林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢硫脒、派拉西林/舒巴坦、奥硝唑等，其主要针对G-菌感染，对金黄色葡萄球菌为主的G+作用差，不足以预防手术过程中从手术切口发生的金黄色葡萄球菌感染。
疗程长 甲状腺次全切术、乳腺手术、腹股沟疝修补术均为Ⅰ类清洁手术，卫生部2009年38号文件明文规定其总的预防用药一般≤24小时，个别延长至48小时。所查病例中无1例预防用药控制在2天内，一般3～7天，从手术开始一直用至出院才结束；且病程中无继续用药的指征和依据，如体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲类愈合，患者年轻无基础疾病等特殊事项。
小结 2009年卫生部在全国开展“医疗质量万里行”活动，旨在提高医疗质量，保障医疗安全。药物做为治疗的重要手段，它是一把双刃剑，用之得当，治病救人；用之不当，轻则损害健康，重者致人于死地。因此，努力做好、抓好合理用药是提高医疗质量安全的一个重要环节。临床医师和药师要认真组织学习和落实《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》，卫生部2009年38号文件精神，贯彻执行抗菌药物使用规范与管理制度及实施细则，规范外科手术预防用药，加强药物治疗进展及指南学习，编写医院基本用药目录，制定单病种临床路径。要求临床医师加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。临床药师开展用药分析、处方点评、积极参与临床，定期院内大查房。通过用药干涉及用药分析及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药，真正做到将适当的药物在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按照适当的疗程，合理运用于患者，达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的。, http://www.100md.com(黎春辉)
处方书写不规范
医生处方签名不正规 个别处方存在无医师签名，或无带教老师签名，或模仿带教老师签名，药师仍然予以调配。个别调配处方存在无调剂、复核签名现象。
处方前记填写欠完整 处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断”。
部分处方>5种药品 部分处方同一输液组中药物达8～9种之多，穴位注射中中西药混用达7～8种之多，如当归、麝香、夏枯草、维生素B1、维生素B12、利多卡因、地塞米松、复方骨肽等，存在严重安全隐患。
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药品名称使用商品名 未使用规范的通用名。如使用“严迪”、“寿比山”、“善宁”、“代文”、“弥可保”、“吗丁啉”、“芬必得”等商品名开具药品。
诊断与开具药物不对症 如诊断“高血压”开具“氨曲南”等。对于住院病人合并或继发其他病情，在开具针对该病情的药物时，应在诊断一栏内填入相应的疾病名称，并非一律书写入院诊断，即要做到诊断与用药相符。使用抗菌药物必须有感染的诊断，无感染诊断使用抗菌药物，在医疗质量管理年处方检查中此项属中度处方缺陷。
药品剂型、规格、用法、用量错误 个别处方中存在药品剂型、规格、用法、用量错误，同时也存在使用“遵医嘱”、“照说明书”等含糊不清字句。
不合理用药
重复用药 处方中多索茶碱与氨茶碱2种黄嘌呤类药同用，施慧达与伲福达2种CCB同用，依那普利与贝那普利2种ACEI药同用等，治疗极不规范。
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配伍禁忌用药 如维生素C与维生素K1，维生素C与胰岛素，地塞米松与葡萄糖酸钙，地塞米松与维生素B6注射液，6氨基酸注射液-848与止血敏注射液，脂肪乳与氯化钾注射液等两药同瓶静滴，或产生沉淀，或降效或失效或增加毒性与不良反应，以上两药联用属配伍禁忌用药。
药理拮抗用药 如抗胆碱药阿托品、藿香正气水、654-2与拟胆碱药甲氧氯普胺、多潘立酮联用，ACEI与NSADS药联用，抗生素与柳氮磺胺吡啶联用，相互产生药理拮抗作用，使药物降效或失效。
溶媒选用错误 如培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液 500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。
超剂量、超浓度静脉给药如1例9岁上感患者医嘱予以0.9%氯化钠注射液200 ml+阿奇霉素1.0 g静滴，1次/日。处方中阿奇霉素日剂量严重超标用量达1 g，超正常日剂量0.25 g的3倍。又如对1岁腹股沟疝手术患者使用奥硝唑0.25 g，静滴，2次/日。奥硝唑<3岁儿童禁用，且剂量偏大，儿童滴注10 mg/(kg·日)，分2次给予。该患者剂量存在明显偏大，每日应<200 mg，却用至500 mg。由于奥硝唑在体内蓄积，且其易透过血脑屏障引起中枢神经症状，导致患者体温升高、出汗、嗜睡、哭闹不安。经停药后，体温及上述症状才恢复正常。
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使用禁忌用药 如对乳腺癌患者使用甲氧氯普胺与多潘立酮，两者均阻断结节漏斗处D2受体引起强有力催乳素释放，引起泌乳、乳胀，造成内分泌代谢紊乱。又如对前列腺肥大患者使用654-2导致患者尿潴留、排尿困难，不得已而插尿管。对高血压便秘患者使用禁忌用药酚酞片进行导泻，有导致严重心血管事件的可能。
中西药混用导致严重不良事件 针灸科1例孕妇在使用低分子右旋糖酐与复方丹参注射液同瓶静滴时引起严重过敏性休克，经内科积极抢救后好转。鉴于此，提醒广大医务人员应严格掌握适应证，使用低分子右旋糖酐时应做皮试，同时坚决杜绝中西药注射剂混用，严格遵守《中药注射剂使用原则》，使用时加强监护，防止严重不良事件的发生。
抗感染药物的不合理应用
抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明 在所抽查病历中无1例规范的抗菌药物病程记录，具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。存在对药物名称、分类、分级不熟悉，如使用3线类美洛培南，病志中记录用药为泰能。不熟悉美洛培南为美平，泰能为亚胺培南西司他丁等。另外，病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等到一笔带过。
, http://www.100md.com
绝大多数无药敏结果，任意更换抗菌药物以及抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题突出 如门诊对普通上呼吸道感染患者使用3代头孢，头孢噻肟、头孢地秦、头孢曲松，这在医院管理年检查中属重度处方缺陷，发现1例亮黄牌警告，整项都不予计分，甚至予以降等级。门诊甚至个别医师对“上感”采用大包抄式联用“克林霉素、洛美沙星、病毒唑”或“氨曲南、克林霉素”；对“痛风”、“疱疹”、“腰肌劳损”患者使用阿莫西林/舒巴坦、头孢噻肟等；又如对1例急性附睾炎患者同时予以2种3代头孢，头孢甲肟、头孢噻肟，并联用氟喹诺酮药氧氟沙星及抗厌氧菌药替硝唑，四联抗感染治疗，治疗极不规范。
个别医师超级别使用抗生素，头孢吡肟为3线4代头孢，美罗培南为3线碳青霉烯类药。两者均为特殊使用类抗生素，需副主任以上医师签字后才能使用，超权限越级使用违背抗菌药物分级管理制度。
未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物 诊断为“头部外伤”、“皮肤软组织挫伤”，使用氨曲南及氟喹诺酮类药。头颈部外伤、皮肤软组织挫伤等外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对G+菌作用最强的一代头孢为主。氨曲南、氟喹诺酮主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金黄色葡萄球菌为主的病原菌感染。
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围手术期预防用药存在问题
起点高 根据卫生部2009年38号文件，对乳房手术、甲状腺手术、疝修补手术等Ⅰ类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金黄色葡萄球菌作用最强的1代头孢——头孢唑啉，而所抽查病例中无1例使用。而大多选用阿洛西林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢硫脒、派拉西林/舒巴坦、奥硝唑等，其主要针对G-菌感染，对金黄色葡萄球菌为主的G+作用差，不足以预防手术过程中从手术切口发生的金黄色葡萄球菌感染。
疗程长 甲状腺次全切术、乳腺手术、腹股沟疝修补术均为Ⅰ类清洁手术，卫生部2009年38号文件明文规定其总的预防用药一般≤24小时，个别延长至48小时。所查病例中无1例预防用药控制在2天内，一般3～7天，从手术开始一直用至出院才结束；且病程中无继续用药的指征和依据，如体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲类愈合，患者年轻无基础疾病等特殊事项。
小结 2009年卫生部在全国开展“医疗质量万里行”活动，旨在提高医疗质量，保障医疗安全。药物做为治疗的重要手段，它是一把双刃剑，用之得当，治病救人；用之不当，轻则损害健康，重者致人于死地。因此，努力做好、抓好合理用药是提高医疗质量安全的一个重要环节。临床医师和药师要认真组织学习和落实《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》，卫生部2009年38号文件精神，贯彻执行抗菌药物使用规范与管理制度及实施细则，规范外科手术预防用药，加强药物治疗进展及指南学习，编写医院基本用药目录，制定单病种临床路径。要求临床医师加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。临床药师开展用药分析、处方点评、积极参与临床，定期院内大查房。通过用药干涉及用药分析及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药，真正做到将适当的药物在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按照适当的疗程，合理运用于患者，达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的。, http://www.100md.com(黎春辉)