心脏性猝死的危险评估
大部分心脏性猝死(SCD)患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚型心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良患者等也是SCD的高危人群。5%～10%的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括遗传性长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速患者等。
SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心内电生理检查，电生理检查是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用。
无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速、室颤的心室肌损伤可以是一过性的，也可以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子，缓慢传导(QRS波增宽、信号平均心电图)、心室复极化不均匀(QT间期、QT离散度、T波电交替)、自主神经张力失调(心律变异性)、心肌损伤和瘢痕形成、室性早搏(长期动态心电监测)。经过不断地更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上应用植入心律转复除颤器(ICD)，有效预防了SCD。
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左室射血分数
左室射血分数(LVEF)是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为±(2%～6%)。应强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死>40天的患者和非冠脉旁路移植术急性期的患者。针对NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级心功能的患者，LVEF越低，SCD的可能性越大。
研究发现，LVEF为30%～40%心律失常事件预测的敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。对于非缺血性心肌病，LVEF<40%也同样具有预测价值。但很多SCD患者的LVEF正常，说明这种方法预测的敏感性有限。
12导联心电图
12导联心电图是SCD评估必不可少的最简便的临床检查。QRS波宽度、QT离散度、Brugada综合征心电图改变、J波等心电图现象一定要逐一排查。
, 百拇医药
QRS波宽度 QRS波宽度是反映心室内和心室间传导障碍的稳定指标，可重复性很好。研究证实，心衰患者QRS波增宽是SCD的独立危险因素，特别是结合LVEF≤30%，SCD的发生率更高。亚组分析发现，对于缺血性扩张性心肌病患者完全左束支传导阻滞和QRS>120毫秒(不包括右束支传导阻滞)是独立的预测SCD的指标。但是，对于非缺血性扩张性心肌病，QRS波宽度对SCD的预测价值存在争议，多数临床试验证实，单纯QRS> 120毫秒不是SCD的独立预测指标，因此，对于QRS> 120毫秒的心衰患者需要进一步评价基础疾病，慎重下结论。
QTc间期 长、短QT综合征患者是SCD的高危人群，这是不争的事实，但是，对于一般人群来说，QT间期和QTc对SCD的预测价值存有争议。
因此，2008年无创性SCD预测的专家共识认为，目前还不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异作为SCD的预测指标。
遗传性离子通道疾病患者也是SCD的高危人群，心电图是重要的诊断依据。包括长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室发育不全、儿茶酚胺敏感性室速。长QT综合征定义为男性QTc>440毫秒，女性>460毫秒。QTc如果>470毫秒诊断为长QT综合征的可能性更大，需要注意除外继发性原因。QTc<320毫秒定义则为短QT综合征。心电图和家族调查有助于确定诊断。
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Brugada综合征 Brugada综合征根据心电图异常分为以下3种类型。
Ⅰ型：右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高 ≥ 2 mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线。
Ⅱ型：ST段抬高，J波 ≥ 2 mm，ST段逐渐下降，但仍在基线上≥1 mm，T波正向或双向，呈马鞍形。
Ⅲ型：ST段抬高<1 mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。
这3种类型的心电图表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下3种类型可以相互转变。因此，对疑为Brugada综合征的患者应该多次采集心电图，注意动态改变，必要时进行药物诱发。
确诊Brugada综合征，只有Ⅰ型心电图有诊断价值，而且还要合并以下指标之一，如心电图记录到室速或室颤、家族中有<45岁的猝死患者或者其他家族成员有Ⅰ型心电图改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，另外还要除外离子紊乱等其他原因导致的心电图异常。因此，诊断Brugada综合征不能只看心电图，一定要结合病史。
, 百拇医药
其他 SCD往往是冠心病的首发症状，确诊需要组织学的证据，右室心肌纤维化和脂肪变性，超声可见室壁运动障碍，核磁共振对诊断有一定价值，但是轻微病变诊断还是很困难。心电图的特征性改变有助于临床评估，如心电图表现为肢导低电压、右胸导联Epsilon波、源于右室的室速等。
儿茶酚胺敏感性室速首发年龄10～15岁，特征性的心电图表现为双向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因此，运动心电图比静息心电图预测价值更大。
运动试验
相关指南推荐，对有间歇室性心律失常或冠心病可能性较大的成人患者行运动试验，尽管它暴露致命性心律失常的机会并不多，对确诊或无症状冠心病的患者，运动试验中或运动后出现频繁室性早搏与严重心血管事件有关，但与SCD的关系不明确。正常心脏发生运动诱发的室性早搏并不能用来指导治疗，除非发现明显的心肌缺血和持续性室速。
, 百拇医药 动态心电图检测
连续性或间歇性动态心电图(Holter)记录有助于确诊心律失常，发现心律失常发作频率及心律失常与症状的相关性，也可发现无症状心肌缺血。Holter检测发生室性心律失常(室早、非持续性室速)阳性率39%～80%。对于心肌梗死的患者，室早 >10次/小时、非持续性室速对SCD的阳性预测价值只有5%～15%，阴性预测价值>90%。心肌梗死LVEF<40%的高危患者合并室性心律失常，SCD的风险进一步增加，但LVEF正常的患者，Holter检测发生室性心律失常对SCD没有预测价值。对于扩张性心肌病Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值存在争议，因此，对这部分患者Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值尚不清楚。
临床评估还包括信号平均心电图、心率变异性、T波电交替等。
肥厚型心肌病患者发生SCD的高危因素
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以上的无创性评估方法，并不适用于肥厚型心肌病的患者，这部分患者发生SCD的比例虽然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年轻肥厚型心肌病患者的首发表现，而且SCD并没有随着年龄的增长而消失，肥厚型心肌病SCD的高危因素包括：①以往存在心跳骤停或者自发性室性心动过速；②家族中存在一个或多个SCD的肥厚性心肌病患者；③有难以解释的晕厥，特别是年轻患者；④非持续性室速反复出现或者时间延长；⑤体位性低血压，血液动力学不稳定；⑥左室肥厚>30 mm，特别是年轻患者。即使如此，还是有少数没有任何危险因素的患者出现SCD，针对此类患者目前还没有前瞻性的研究结果。因此，对这部分患者除了详细采集病史和家族史外，还需要定期随访心电图、动态心电图、运动试验和超声心动图。
SCD发生后的临床评估
对于发生SCD之后幸存的患者，系统的临床评估更加重要，无论患者年龄大小，都必须进行有创的冠脉造影、心室造影、电生理检查和无创的评估。冠脉造影诊断冠心病至少要有1支动脉超过50%狭窄；如果狭窄25%～40%，则需要激发试验除外痉挛因素造成缺血，确诊需要经治医生决定，具体分析，严密随诊，虽然冠脉肌桥一般不会引起缺血发作致猝死，但如果幸存患者存在冠脉肌桥，一定要行核素扫描除外肌桥引起缺血发作。如果EPS诱发室速，则植入ICD，对这部分患者需更加积极的治疗。
专家点评
临床面对具体的患者，我们需要根据不同的病因，进行分层评价。冠心病LVEF固然重要，但更重要的是针对病因采取积极的治疗。冠心病急性心梗、左主干病变、多支病变猝死的风险更高，早期再灌注和介入治疗非常重要，二级预防和一级预防要常抓不懈。掌握ICD植入的二级和一级适应证，及时进行干预性治疗，虽然我国国情限制了ICD的应用，但我们不能忽视高危患者的无创和有创性危险评估，加强基础病治疗和长期随访，提高患者对疾病的认知程度，普及公众特别是患者家人的心肺复苏培训，全方位提高心脏性猝死的认识，尽可能地减少SCD，防患于未然。, http://www.100md.com(杨延宗 刘金秋)
SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心内电生理检查，电生理检查是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用。
无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速、室颤的心室肌损伤可以是一过性的，也可以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子，缓慢传导(QRS波增宽、信号平均心电图)、心室复极化不均匀(QT间期、QT离散度、T波电交替)、自主神经张力失调(心律变异性)、心肌损伤和瘢痕形成、室性早搏(长期动态心电监测)。经过不断地更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上应用植入心律转复除颤器(ICD)，有效预防了SCD。
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左室射血分数
左室射血分数(LVEF)是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为±(2%～6%)。应强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死>40天的患者和非冠脉旁路移植术急性期的患者。针对NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级心功能的患者，LVEF越低，SCD的可能性越大。
研究发现，LVEF为30%～40%心律失常事件预测的敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。对于非缺血性心肌病，LVEF<40%也同样具有预测价值。但很多SCD患者的LVEF正常，说明这种方法预测的敏感性有限。
12导联心电图
12导联心电图是SCD评估必不可少的最简便的临床检查。QRS波宽度、QT离散度、Brugada综合征心电图改变、J波等心电图现象一定要逐一排查。
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QRS波宽度 QRS波宽度是反映心室内和心室间传导障碍的稳定指标，可重复性很好。研究证实，心衰患者QRS波增宽是SCD的独立危险因素，特别是结合LVEF≤30%，SCD的发生率更高。亚组分析发现，对于缺血性扩张性心肌病患者完全左束支传导阻滞和QRS>120毫秒(不包括右束支传导阻滞)是独立的预测SCD的指标。但是，对于非缺血性扩张性心肌病，QRS波宽度对SCD的预测价值存在争议，多数临床试验证实，单纯QRS> 120毫秒不是SCD的独立预测指标，因此，对于QRS> 120毫秒的心衰患者需要进一步评价基础疾病，慎重下结论。
QTc间期 长、短QT综合征患者是SCD的高危人群，这是不争的事实，但是，对于一般人群来说，QT间期和QTc对SCD的预测价值存有争议。
因此，2008年无创性SCD预测的专家共识认为，目前还不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异作为SCD的预测指标。
遗传性离子通道疾病患者也是SCD的高危人群，心电图是重要的诊断依据。包括长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室发育不全、儿茶酚胺敏感性室速。长QT综合征定义为男性QTc>440毫秒，女性>460毫秒。QTc如果>470毫秒诊断为长QT综合征的可能性更大，需要注意除外继发性原因。QTc<320毫秒定义则为短QT综合征。心电图和家族调查有助于确定诊断。
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Brugada综合征 Brugada综合征根据心电图异常分为以下3种类型。
Ⅰ型：右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高 ≥ 2 mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线。
Ⅱ型：ST段抬高，J波 ≥ 2 mm，ST段逐渐下降，但仍在基线上≥1 mm，T波正向或双向，呈马鞍形。
Ⅲ型：ST段抬高<1 mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。
这3种类型的心电图表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下3种类型可以相互转变。因此，对疑为Brugada综合征的患者应该多次采集心电图，注意动态改变，必要时进行药物诱发。
确诊Brugada综合征，只有Ⅰ型心电图有诊断价值，而且还要合并以下指标之一，如心电图记录到室速或室颤、家族中有<45岁的猝死患者或者其他家族成员有Ⅰ型心电图改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，另外还要除外离子紊乱等其他原因导致的心电图异常。因此，诊断Brugada综合征不能只看心电图，一定要结合病史。
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其他 SCD往往是冠心病的首发症状，确诊需要组织学的证据，右室心肌纤维化和脂肪变性，超声可见室壁运动障碍，核磁共振对诊断有一定价值，但是轻微病变诊断还是很困难。心电图的特征性改变有助于临床评估，如心电图表现为肢导低电压、右胸导联Epsilon波、源于右室的室速等。
儿茶酚胺敏感性室速首发年龄10～15岁，特征性的心电图表现为双向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因此，运动心电图比静息心电图预测价值更大。
运动试验
相关指南推荐，对有间歇室性心律失常或冠心病可能性较大的成人患者行运动试验，尽管它暴露致命性心律失常的机会并不多，对确诊或无症状冠心病的患者，运动试验中或运动后出现频繁室性早搏与严重心血管事件有关，但与SCD的关系不明确。正常心脏发生运动诱发的室性早搏并不能用来指导治疗，除非发现明显的心肌缺血和持续性室速。
, 百拇医药 动态心电图检测
连续性或间歇性动态心电图(Holter)记录有助于确诊心律失常，发现心律失常发作频率及心律失常与症状的相关性，也可发现无症状心肌缺血。Holter检测发生室性心律失常(室早、非持续性室速)阳性率39%～80%。对于心肌梗死的患者，室早 >10次/小时、非持续性室速对SCD的阳性预测价值只有5%～15%，阴性预测价值>90%。心肌梗死LVEF<40%的高危患者合并室性心律失常，SCD的风险进一步增加，但LVEF正常的患者，Holter检测发生室性心律失常对SCD没有预测价值。对于扩张性心肌病Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值存在争议，因此，对这部分患者Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值尚不清楚。
临床评估还包括信号平均心电图、心率变异性、T波电交替等。
肥厚型心肌病患者发生SCD的高危因素
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以上的无创性评估方法，并不适用于肥厚型心肌病的患者，这部分患者发生SCD的比例虽然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年轻肥厚型心肌病患者的首发表现，而且SCD并没有随着年龄的增长而消失，肥厚型心肌病SCD的高危因素包括：①以往存在心跳骤停或者自发性室性心动过速；②家族中存在一个或多个SCD的肥厚性心肌病患者；③有难以解释的晕厥，特别是年轻患者；④非持续性室速反复出现或者时间延长；⑤体位性低血压，血液动力学不稳定；⑥左室肥厚>30 mm，特别是年轻患者。即使如此，还是有少数没有任何危险因素的患者出现SCD，针对此类患者目前还没有前瞻性的研究结果。因此，对这部分患者除了详细采集病史和家族史外，还需要定期随访心电图、动态心电图、运动试验和超声心动图。
SCD发生后的临床评估
对于发生SCD之后幸存的患者，系统的临床评估更加重要，无论患者年龄大小，都必须进行有创的冠脉造影、心室造影、电生理检查和无创的评估。冠脉造影诊断冠心病至少要有1支动脉超过50%狭窄；如果狭窄25%～40%，则需要激发试验除外痉挛因素造成缺血，确诊需要经治医生决定，具体分析，严密随诊，虽然冠脉肌桥一般不会引起缺血发作致猝死，但如果幸存患者存在冠脉肌桥，一定要行核素扫描除外肌桥引起缺血发作。如果EPS诱发室速，则植入ICD，对这部分患者需更加积极的治疗。
专家点评
临床面对具体的患者，我们需要根据不同的病因，进行分层评价。冠心病LVEF固然重要，但更重要的是针对病因采取积极的治疗。冠心病急性心梗、左主干病变、多支病变猝死的风险更高，早期再灌注和介入治疗非常重要，二级预防和一级预防要常抓不懈。掌握ICD植入的二级和一级适应证，及时进行干预性治疗，虽然我国国情限制了ICD的应用，但我们不能忽视高危患者的无创和有创性危险评估，加强基础病治疗和长期随访，提高患者对疾病的认知程度，普及公众特别是患者家人的心肺复苏培训，全方位提高心脏性猝死的认识，尽可能地减少SCD，防患于未然。, http://www.100md.com(杨延宗 刘金秋)