第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，男，46岁，主诉：乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢浮肿1个月余。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问。

    (1)发病诱因：饮食、劳累、郁闷。

    (2)水肿的特点： 如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况。

    (3)腹胀、腹水发生快慢，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便。

    (4)伴随症状：有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻。

    (5)发病后大便、睡眠、体重变化情况。

    2.诊疗经过。

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查，如肝功能、腹部B超、心电图等。

    (2)治疗情况：用药及效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.相关的其他病史：既往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(肝硬化腹水)

    病例分析

    病历摘要 患者，女，32岁。转移性右下腹痛10小时。

    患者10小时前，早餐后不久出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便1次正常，便后腹痛未缓解。4小时后转为右下腹痛 ......