第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，男，72岁。主诉：间断咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴呼吸困难10天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：过劳、紧张、受凉、上呼吸道感染。

    (2)咳嗽、咳痰的发作规律，是否有季节性，持续时间，痰的性状及痰量，加重和缓解因素。

    (3)气喘、呼吸困难呈持续性还是发作性，与体位及活动的关系，加重和缓解的方式。

    (4)伴随症状：有无发热、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无嗜睡或意识障碍。

    (5)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：痰检查、培养、肺X线片等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.相关的其他病史：有无慢性肺部疾病史，有无结核病、心脏病史，有无吸烟史，职业(特殊职业环境)。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(慢性支气管炎)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，61岁。上腹胀半年，黄疸伴尿色加深半个月。

    患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物，无腹痛、恶心、呕吐，无发热。近半个月上述症状加重，并出现皮肤及巩膜黄染，尿色加深，大便呈白色陶土样 ......