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编号:12117512
临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
http://www.100md.com 2011年10月5日 《中国社区医师》 2011年第32期
     第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者,男,32岁,主诉:发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:疲劳、受凉。

    (2)发热的情况:程度、热型,有无寒战。

    (3)咳嗽的特点,痰的性状和量。

    (4)伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛和肌肉酸痛,有无腹痛,有无皮疹。

    (5)饮食、睡眠、大小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查:血常规、胸部X线片。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与消瘦有关的其他病史:有无肺结核等慢性肺病史,有无心脏病、糖尿病史,有无肝、肾疾病史。

    3.有无群体发热情况及禽类接触史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(肺炎)

    病例分析

    病历摘要患者,男,40岁,腹泻、腹痛2天。

    1周前餐馆就餐后出现腹泻、腹痛,每日排便5~10次,量少,黄稀便,混有少量脓血,里急后重明显,伴左下腹及脐周阵发性绞痛,排便后缓解。无恶心、呕吐。

    既往史:身体健康。

    查体:T 38℃,P 110次/分 ......
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