糖尿病合并甲亢时，要从大局出发制定个体化治疗方案
病历摘要
患者，女，63岁。糖尿病史2年余，口服二甲双胍，0.25g，3次/日，血糖控制尚可，空腹血糖5.0—5.6 mmol/L，糖化血红蛋白6.2%—6.3%。高血压病史2年，口服厄贝沙坦150mg，1次/日，血压控制为(120—130)/(75～85)mmHg，心率为73次/分。患者于2010年8月因心慌查出患有甲亢，当时无多汗及大便次数增多，心率升至107次/分，血压(160—170)/90mmHg。血糖升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时9.6mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。超声检查示甲状腺有3枚小结节。
实验室检查FT3为9.72pg/ml.FT4为3.97ng/dl，TSH为0.03μU/ml，TSH受体抗体(TRAb)阳性，为23；甲状腺球蛋白抗体316.40IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体526.80IU/ml。
诊断此患者FT3、FT4较正常升高2倍，TSH明显降低，可以诊断为甲状腺功能亢进。
思考由病例资料可知，该患者为初发单纯甲亢，结合患者自身情况应如何制定甲亢治疗方案？对此例伴甲亢的糖尿病患者，在治疗甲亢的同时，降糖药物的选择是否将会受到影响？初发单纯甲亢，应力求做到根治
考虑到患者为初发甲亢，Graves病的可能性大，又因TRAb为23，属于轻度升高，临床观察认为TRAb>90的患者采用口服抗甲状腺药物根治的可能性不大。在制定治疗方案时，又考虑到超声检查示甲状腺少量结节，核医学治疗有一定顾虑；同时，甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体均升高，有慢性甲状腺炎的潜在可能，而且FT3、FT4升高幅度相对有限，所以，暂不选择核医学治疗或外科手术治疗。
经综合考虑，对患者实施药物根治甲亢的治疗方案，由于患者为老年人，药物剂量过大存在潜在风险，所以将药物减量，具体为口服甲巯咪唑(他巴唑)10mg，2次/日(他巴唑正常剂量应为30mg/日)。此后根据具体病情，调整他巴唑的剂量，治疗1个月后，减为15mg/日，3个月后减为10mg/日，半年后减为5mg/日。2011年春节期间患者病情有所反复，调整他巴唑剂量为10mg/日，后好转。患者从初次发病至今，已经有大约1.5年的时间，一直维持药物治疗，目前为隔日口服他巴唑2.5mg，同时合用左甲状腺素12.5μg，并根据具体病情逐渐调整用药剂量及服药时间。
需要注意的是，此时没有完全停药，主要是为了防止春季或秋季时的病情反复。
药物治疗甲亢时，根据病情选用降糖及其他药物
患者在治疗甲亢过程中，血糖水平轻度升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。由于患者病程较短，且血糖升高幅度不大(糖化血红蛋白未超过7.0%)，所以并没有调整其原有的治疗方案，仍然继续应用二甲双胍。在本例患者的治疗中，我们没有选择进一步增加降糖药的品种和剂量。甲亢是经过0.5—1年就能控制的状态，况且老年甲亢的病情一般不是很严重，满足条件的情况下尽量以根治为主。如患者的血糖在原有基础上小幅度升高，仅需要在原有的药物品种和剂量上进行调整，就能使其血糖控制在稳定状态。
本例患者的甲亢符合老年甲亢的特点，用药初始剂量是正常剂量的2/3，且减量较快，但药物维持时间较长。患者心功能尚可，初发甲亢时在应用抗甲亢药物的同时加用了B受体阻滞剂，用以减慢心率、降低血压及稳定交感神经。由于患者心率升高到107次/分，血压升至(160～170)/90mmHg，所以初次应用酒石酸美托洛尔(倍他乐克)的剂量比一般糖尿病患者高，为50mg，2次/日(一般用药为25mg，2次/日)，后根据心率、血压情况逐渐减量至25mg，后来减至12.5mg。当然，在降压治疗方面，嘱患者继续服用厄贝沙坦，甚至有一段时间曾联合硝苯地平缓释片，但是患者自述即使甲状腺功能得到控制，若停用倍他乐克就会出现阵发性心慌。单纯应用B受体阻滞剂，有些观点认为对糖尿病并没有更多的益处，但用倍他乐克对老年患者降低心室率和防治心衰有重要意义，而后者的治疗意义针对此例老年患者显然更为重要。
给基层医师的两点提示
提示1：甲亢患者可有一定的胰岛素抵抗在治疗甲亢(不管是同位素治疗、手术治疗还是抗甲状腺药物治疗)的过程中，应该注意将血糖控制在稳定状态，根据病情需要可以口服降糖药也可以应用胰岛素。需要强调的是，甲亢患者也存在一定的胰岛素抵抗，即患者对胰岛素的需求量是增加的。所以，如果患者不是极度消瘦，不存在明显的禁忌，可以应用胰岛素增敏剂(如二甲双胍)。当然，甲亢患者的胰岛素需求量也较正常人多。所以，在进行胰岛素增敏治疗的基础上加用胰岛素促泌剂或者胰岛素治疗也是可以的。希望患者的甲亢症状能在发现1年或更短时间内即获得完全控制，对于血糖控制等其他治疗可以有阶段性的要求，在甲亢获得控制后应该及时将降糖药物调整为稳定状态。
提示2：甲亢时会有低血钾的趋势甲亢患者血钾有降低的趋势，这并不是说一定会低至正常下限以下，只是甲亢使其身体的能量有过度调用表现。具体地说，甲亢患者的能量消耗较正常人大，而人体的能量消耗增大实际上表现在对糖的消耗量增大方面，人体在利用糖时需要将钾从细胞外转移至细胞内，所以甲亢患者的血钾有降低趋势。同时，甲亢患者需要高糖、高蛋白、高热量的饮食，这明显与糖尿病患者的饮食控制存在一定矛盾，同时糖尿病患者要限制水果的摄入(人体摄入钾的主要渠道)，这样就对甲亢患者低血钾的趋势存在不利影响，此时就需要坚持从患者的重要脏器和现状、能量及电解质平衡出发，制定合理的治疗方案。如患者存在心功能不全，则对其能量限制就不能太低，如果限制太低就会加重心衰；如在甲亢基础代谢率增高、能量需要量增加时，应将能量控制在能够满足甲亢高代谢状态的能量要求，常规1600—1800keal的能量显然不足；如患者暂时无脏器损害的威胁，血糖也很高，就可以限制其能量摄入，但最好在满足其基本能量需求情况下进行。
专家结语
若患者同时患有糖尿病和甲亢，一方面要考虑两者之间的联系，甲亢能够引起血糖增高；另一方面还要了解治疗方面的特殊性。如对于有糖尿病背景的甲亢患者，存在胰岛素抵抗，血钾有降低趋势，此时限制主食和水果对患者十分不利。所以，要从大局出发，着眼于急症和目前有危险的脏器(如心脏)，制定合理、平衡、有效、适度的治疗方案。, 百拇医药(李文慧)
患者，女，63岁。糖尿病史2年余，口服二甲双胍，0.25g，3次/日，血糖控制尚可，空腹血糖5.0—5.6 mmol/L，糖化血红蛋白6.2%—6.3%。高血压病史2年，口服厄贝沙坦150mg，1次/日，血压控制为(120—130)/(75～85)mmHg，心率为73次/分。患者于2010年8月因心慌查出患有甲亢，当时无多汗及大便次数增多，心率升至107次/分，血压(160—170)/90mmHg。血糖升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时9.6mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。超声检查示甲状腺有3枚小结节。
实验室检查FT3为9.72pg/ml.FT4为3.97ng/dl，TSH为0.03μU/ml，TSH受体抗体(TRAb)阳性，为23；甲状腺球蛋白抗体316.40IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体526.80IU/ml。
诊断此患者FT3、FT4较正常升高2倍，TSH明显降低，可以诊断为甲状腺功能亢进。
思考由病例资料可知，该患者为初发单纯甲亢，结合患者自身情况应如何制定甲亢治疗方案？对此例伴甲亢的糖尿病患者，在治疗甲亢的同时，降糖药物的选择是否将会受到影响？初发单纯甲亢，应力求做到根治
考虑到患者为初发甲亢，Graves病的可能性大，又因TRAb为23，属于轻度升高，临床观察认为TRAb>90的患者采用口服抗甲状腺药物根治的可能性不大。在制定治疗方案时，又考虑到超声检查示甲状腺少量结节，核医学治疗有一定顾虑；同时，甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体均升高，有慢性甲状腺炎的潜在可能，而且FT3、FT4升高幅度相对有限，所以，暂不选择核医学治疗或外科手术治疗。
经综合考虑，对患者实施药物根治甲亢的治疗方案，由于患者为老年人，药物剂量过大存在潜在风险，所以将药物减量，具体为口服甲巯咪唑(他巴唑)10mg，2次/日(他巴唑正常剂量应为30mg/日)。此后根据具体病情，调整他巴唑的剂量，治疗1个月后，减为15mg/日，3个月后减为10mg/日，半年后减为5mg/日。2011年春节期间患者病情有所反复，调整他巴唑剂量为10mg/日，后好转。患者从初次发病至今，已经有大约1.5年的时间，一直维持药物治疗，目前为隔日口服他巴唑2.5mg，同时合用左甲状腺素12.5μg，并根据具体病情逐渐调整用药剂量及服药时间。
需要注意的是，此时没有完全停药，主要是为了防止春季或秋季时的病情反复。
药物治疗甲亢时，根据病情选用降糖及其他药物
患者在治疗甲亢过程中，血糖水平轻度升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。由于患者病程较短，且血糖升高幅度不大(糖化血红蛋白未超过7.0%)，所以并没有调整其原有的治疗方案，仍然继续应用二甲双胍。在本例患者的治疗中，我们没有选择进一步增加降糖药的品种和剂量。甲亢是经过0.5—1年就能控制的状态，况且老年甲亢的病情一般不是很严重，满足条件的情况下尽量以根治为主。如患者的血糖在原有基础上小幅度升高，仅需要在原有的药物品种和剂量上进行调整，就能使其血糖控制在稳定状态。
本例患者的甲亢符合老年甲亢的特点，用药初始剂量是正常剂量的2/3，且减量较快，但药物维持时间较长。患者心功能尚可，初发甲亢时在应用抗甲亢药物的同时加用了B受体阻滞剂，用以减慢心率、降低血压及稳定交感神经。由于患者心率升高到107次/分，血压升至(160～170)/90mmHg，所以初次应用酒石酸美托洛尔(倍他乐克)的剂量比一般糖尿病患者高，为50mg，2次/日(一般用药为25mg，2次/日)，后根据心率、血压情况逐渐减量至25mg，后来减至12.5mg。当然，在降压治疗方面，嘱患者继续服用厄贝沙坦，甚至有一段时间曾联合硝苯地平缓释片，但是患者自述即使甲状腺功能得到控制，若停用倍他乐克就会出现阵发性心慌。单纯应用B受体阻滞剂，有些观点认为对糖尿病并没有更多的益处，但用倍他乐克对老年患者降低心室率和防治心衰有重要意义，而后者的治疗意义针对此例老年患者显然更为重要。
给基层医师的两点提示
提示1：甲亢患者可有一定的胰岛素抵抗在治疗甲亢(不管是同位素治疗、手术治疗还是抗甲状腺药物治疗)的过程中，应该注意将血糖控制在稳定状态，根据病情需要可以口服降糖药也可以应用胰岛素。需要强调的是，甲亢患者也存在一定的胰岛素抵抗，即患者对胰岛素的需求量是增加的。所以，如果患者不是极度消瘦，不存在明显的禁忌，可以应用胰岛素增敏剂(如二甲双胍)。当然，甲亢患者的胰岛素需求量也较正常人多。所以，在进行胰岛素增敏治疗的基础上加用胰岛素促泌剂或者胰岛素治疗也是可以的。希望患者的甲亢症状能在发现1年或更短时间内即获得完全控制，对于血糖控制等其他治疗可以有阶段性的要求，在甲亢获得控制后应该及时将降糖药物调整为稳定状态。
提示2：甲亢时会有低血钾的趋势甲亢患者血钾有降低的趋势，这并不是说一定会低至正常下限以下，只是甲亢使其身体的能量有过度调用表现。具体地说，甲亢患者的能量消耗较正常人大，而人体的能量消耗增大实际上表现在对糖的消耗量增大方面，人体在利用糖时需要将钾从细胞外转移至细胞内，所以甲亢患者的血钾有降低趋势。同时，甲亢患者需要高糖、高蛋白、高热量的饮食，这明显与糖尿病患者的饮食控制存在一定矛盾，同时糖尿病患者要限制水果的摄入(人体摄入钾的主要渠道)，这样就对甲亢患者低血钾的趋势存在不利影响，此时就需要坚持从患者的重要脏器和现状、能量及电解质平衡出发，制定合理的治疗方案。如患者存在心功能不全，则对其能量限制就不能太低，如果限制太低就会加重心衰；如在甲亢基础代谢率增高、能量需要量增加时，应将能量控制在能够满足甲亢高代谢状态的能量要求，常规1600—1800keal的能量显然不足；如患者暂时无脏器损害的威胁，血糖也很高，就可以限制其能量摄入，但最好在满足其基本能量需求情况下进行。
专家结语
若患者同时患有糖尿病和甲亢，一方面要考虑两者之间的联系，甲亢能够引起血糖增高；另一方面还要了解治疗方面的特殊性。如对于有糖尿病背景的甲亢患者，存在胰岛素抵抗，血钾有降低趋势，此时限制主食和水果对患者十分不利。所以，要从大局出发，着眼于急症和目前有危险的脏器(如心脏)，制定合理、平衡、有效、适度的治疗方案。, 百拇医药(李文慧)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 内分泌科 > 甲状腺疾病 > 甲亢