探讨ICU呼吸机相关肺炎的集束化护理策略(2)
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患者体位管理：我们采用改良式变换体位法，有研究表明，半卧位可明显减轻或避免患者反流和误吸的发生，尤其是进食期间，机械通气患者经常存在隐匿性误吸，在没有医学禁忌的情况下，先左侧卧位30°～45°→半卧位→右侧卧位30°～45°，在左右侧卧位时床头应抬高均30°～45°。因患者采取仰卧位会增加细菌吸入和下呼吸道定植的危险。对患者采取持续水平仰卧位时，气管插管压迫上部食管括约肌群，使其防止胃内容物逆流的功能下降，加重胃食管反流。另外，在对患者保持头高位的同时，可适当摇起膝下支架，床尾可置一软枕，垫于患者足底，提高患者的舒适度，减少剪切力，避免压疮的发生。在实施过程中，对于意识清醒的患者，应讲明该种变换体位法始终保持抬高床头30°～45°，可明显增加患者的舒适度，降低机械通气肺不张的发生及对预防VAP发生的重要性，以取得患者的配合。对于有意识障碍的患者，加强对其病情观察的同时，应定期为患者翻身、叩背、加强皮肤护理。
口咽部护理：目前普遍认为口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。正常人口腔内定植10余种细菌，它们之间处于动态平衡状态，经气管插管等原因导致口腔细菌异常繁殖，且口腔分泌物不能下咽而存留在口腔内，成为细菌良好的培养基。有研究表明：50%的下呼吸道感染的菌群来自于口腔内定植菌或寄生菌，保持患者口腔清洁是预防VAP的重要途径。正确、有效的口腔护理，能清除寄居在口腔的大部分致病微生物，防止其向下移行而导致VAP发生。因此在气管插管和气管切开前可行口腔护理2次，在气管插管和气管切开后每日行口腔护理3～4次及气管切口护理应4小时1次，污染严重者要增加次数。口腔护理时尤其要注意双颊及口咽部两个易残留细菌的部位，根据口腔内的pH值选择口腔护理液，防止擦拭棉球过湿，气囊充分充气，防止清洁液误吸。
保持气道通畅、加强气道湿化和吸痰：①保持气道通畅，根据患者的情况，如肺部听到痰鸣音时应每2小时翻身叩背等，物理治疗后应及时吸痰，并观察痰液性状；②加强气道湿化，对使用呼吸机的患者则用加热湿化器进行气道主动湿化，未使用呼吸机的患者行人工鼻被动湿化 ......
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