非ST段抬高急性心肌梗死临床分析
摘要 心肌梗死是临床中的一种常见病，对患者的健康产生严重的影响。以前以心电图ST段抬高、异常Q波及T波的典型改变，作为诊断急性心肌梗死主要依据，忽视了非ST段抬高急性心肌梗死的诊断，造成这部分非ST段抬高急性心肌梗死误诊、漏诊。随着对非ST段抬高急性心肌梗死的认识，误诊、漏诊明显减少。使这部分患者得到及时诊断及规范治疗，减少了心脏性猝死。本文简要介绍非ST段抬高急性心肌梗死的临床表现、诊断及治疗等。
关键词 非ST段抬高急性心肌梗 死临床分析 特点
随着先进医疗技术设备增加和医疗技术诊疗规范，提高了对非ST段抬高急性心肌梗死的诊断准确率，使患者及时得到规范治疗，大大地减少了非ST段抬高急性心肌梗死的心脏性猝死。本文简要介绍非ST段抬高急性心肌梗死的临床表现、诊断及治疗等。非ST段抬高急性心肌梗死的临床表现
症状及体征：典型的心前区疼痛，呈压迫、发闷、紧缩及烧灼感，持续时间>30分钟。有的不典型出现上腹部疼痛、背部疼痛、双肩疼痛、颈部疼痛、胸闷、上腹部不适、恶心、呕吐、心慌、乏力及左胸不适等，以及老年患者不明原因的出现休克、心律失常、心力衰竭。
心电图显示：①两个以上相关导联出现异常Q波、ST段压低、T波低平或倒置。②ST段除avR、V1导联抬高外，其他导联均压低，无异常Q波。③动态变化，有的患者在起病时就出现ST段、T波的改变，有的起病时大致正常心电图，以后逐渐出现ST-T的改变。④有的在Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现qr型，q波的深度出现逐渐加深变化。个别出现从T波倒置，突然变化为T波直立，随后又出现T波倒置。⑤大致正常心电图，演变为完全性左束支传导阻滞。⑥V3R-5R及V7～9。导联出现异常Q波、ST段及T波的改变。
血肌钙蛋白阳性：血肌钙蛋白在发病3小时以后开始升高，11～24小时达高峰，7～10天降至正常。心肌酶谱动态变化(其中血CK-MB是关键酶)，在发病4小时以后开始升高，24小时达高峰，3～4天恢复正常。
非ST段抬高急性心肌梗死的诊断
根据临床表现、特征性的心电图改变以及血肌钙蛋白及心肌酶的升高做出诊断。对可疑非ST段抬高急性心肌梗死，宜先按急性心肌梗死来处理。及时进行心电图、血心肌酶测定和肌钙蛋白测定等动态观察以确定诊断。冠状动脉造影(目前一般县级医院无条件检查)是明确诊断的金标准。
目前，仍以心肌酶的升高作为诊断非ST段抬高急性心肌梗死的主要标准。根据临床典型或不典型表现，结合心电图的变化，及时抓准血肌钙蛋白及心肌酶的升高峰值变化时间窗，一般能够准确诊断。当诊断条件不足时，应及时检查肺部CT、血D2聚体、血氨基末端脑钠肽前体、心脏彩超等排除其他疾病。对胸闷患者必须及时排查肺栓塞、心力衰竭、主动脉夹层、气胸、急性胰腺炎等。血肌钙蛋白升高，必须排除肾功能不全、主动脉夹层。心肌酶谱的升高，注意排除肝肾功能不全。发病时心电图出现T波直立、增高，要排除高钾、急性心包炎(警惕肾功能不全所导致的)等。非ST段抬高急性心肌梗死的治疗
监护和一般治疗：氧气吸入、流食、卧床休息、保持安静、保持大便通畅。根据发病时间、病情定时监测心电图及血肌钙蛋白、心肌酶。
抗血小板治疗：首次应用肠溶阿司匹林300mg嚼服，以后100mg/日口服。氯吡格雷首次口服300mg，以后75mg/日。
抗凝药物：低分子肝素钙5000U，12小时肷，皮下注射。
抗缺血及解除疼痛治疗：①硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3mg舌下含服。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖溶液250ml静滴，一般维持量20～40μg/分，控制病情治疗过程中最大剂量200μ/g分。②疼痛剧烈时，应用吗啡5～10mg，及时控制疼痛。③钙通道拮抗剂：地尔硫卓30mg，3次/日。硝苯地平缓释片20mg，1次，日等药物。④β受体阻滞剂：美托洛尔12.5～25mg，2次，日。⑤ACEI：卡托普利12.5～25mg，3次/日，适用于高血压、糖尿病伴左心功能不全患者。⑥活血药物：银杏达莫20ml加入5%葡萄糖溶液250ml静滴，1次/日。通心络3粒或复方丹参滴丸10粒，3次/日。
控制血脂：辛伐他汀20～40mg，1次/日，或阿托伐他汀钙胶囊20mg，1次，日。
对症治疗：稳心颗粒1袋，3次/日，可预防严重的心律失常一心室纤颤导致的心脏性猝死。出现心律失常、休克、心力衰竭时，及时给对症治疗。
介入及搭桥治疗：通过保守治疗后，患者症状不见减轻，反复出现缺血症状、导致血液动力学不稳定，出现心力衰竭或严重心律失常，应及时行冠状动脉造影，根据冠状动脉病变情况，选择心脏支架或搭桥手术。
非ST段抬高急性心肌梗死的药物治疗效果不佳原因：①应用药物不规范。肠溶阿司匹林首次剂量100mg，没有达到有效的治疗量。没有联合应用氯吡格雷以及低分子肝素。②稳心颗粒、美托洛尔可有效防治心室纤颤导致猝死，而没有选用。在急性心力衰竭、急性下壁心肌梗死、房室传导阻滞、支气管哮喘等不能选用美托洛尔，可以选用稳心颗粒。③硝酸甘油对剧烈心前区疼痛、高血压、急性左心衰竭的应用是必要的。对低血压、休克不宜选用硝酸甘油。④掌握好利尿剂的应用，根据患者心力衰竭程度，选用利尿剂的用量和给药途径。右心室心肌梗死的患者慎用利尿剂。⑤非ST段抬高急性下壁心肌梗死出现二度房室传导阻滞、心率>40次/分，患者没有明显不适症状时，尽量不选用阿托品及异丙肾上腺素。可选用口服心宝3粒，3次，日，一般病情稳定后，二度房室传导阻滞可消退，心率可恢复接近正常或正常。
心脏猝死的抢救：首先应进行危险分层和出血的评估，根据患者既往病史、并存疾病、年龄、疼痛剧烈程度、持续时间长短、生命体征是否稳定等，制定监测措施及治疗方案。应注意：抗凝治疗和抗血小板治疗同时进行可能使出血的风险增加，高龄女性、慢性肾功能不全较易出现出血。根据患者年龄、肝肾功能、血小板计数、凝血四项、高血压、有无脑血管意外病史、消化道出血等评估后，决定应用及用量。对年龄较大、有极度出血风险的患者，抗血小板和抗凝药物应减量，或单选用抗血小板药物。同时，应积极控制患者同时存在的其他疾病如：高血压、溃疡病、糖尿病、肺部感染、低钾血症、甲亢、贫血、肾功能不全等，尤其是心肌梗死所致的心力衰竭、休克、心律失常及并发症要及时得到诊断，及时得到有效控制。, http://www.100md.com(张健 王雪民 申社臣 杨海潇 张俊娜 袁玉梅 张素斌 赵瑞芹 常书海)
关键词 非ST段抬高急性心肌梗 死临床分析 特点
随着先进医疗技术设备增加和医疗技术诊疗规范，提高了对非ST段抬高急性心肌梗死的诊断准确率，使患者及时得到规范治疗，大大地减少了非ST段抬高急性心肌梗死的心脏性猝死。本文简要介绍非ST段抬高急性心肌梗死的临床表现、诊断及治疗等。非ST段抬高急性心肌梗死的临床表现
症状及体征：典型的心前区疼痛，呈压迫、发闷、紧缩及烧灼感，持续时间>30分钟。有的不典型出现上腹部疼痛、背部疼痛、双肩疼痛、颈部疼痛、胸闷、上腹部不适、恶心、呕吐、心慌、乏力及左胸不适等，以及老年患者不明原因的出现休克、心律失常、心力衰竭。
心电图显示：①两个以上相关导联出现异常Q波、ST段压低、T波低平或倒置。②ST段除avR、V1导联抬高外，其他导联均压低，无异常Q波。③动态变化，有的患者在起病时就出现ST段、T波的改变，有的起病时大致正常心电图，以后逐渐出现ST-T的改变。④有的在Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现qr型，q波的深度出现逐渐加深变化。个别出现从T波倒置，突然变化为T波直立，随后又出现T波倒置。⑤大致正常心电图，演变为完全性左束支传导阻滞。⑥V3R-5R及V7～9。导联出现异常Q波、ST段及T波的改变。
血肌钙蛋白阳性：血肌钙蛋白在发病3小时以后开始升高，11～24小时达高峰，7～10天降至正常。心肌酶谱动态变化(其中血CK-MB是关键酶)，在发病4小时以后开始升高，24小时达高峰，3～4天恢复正常。
非ST段抬高急性心肌梗死的诊断
根据临床表现、特征性的心电图改变以及血肌钙蛋白及心肌酶的升高做出诊断。对可疑非ST段抬高急性心肌梗死，宜先按急性心肌梗死来处理。及时进行心电图、血心肌酶测定和肌钙蛋白测定等动态观察以确定诊断。冠状动脉造影(目前一般县级医院无条件检查)是明确诊断的金标准。
目前，仍以心肌酶的升高作为诊断非ST段抬高急性心肌梗死的主要标准。根据临床典型或不典型表现，结合心电图的变化，及时抓准血肌钙蛋白及心肌酶的升高峰值变化时间窗，一般能够准确诊断。当诊断条件不足时，应及时检查肺部CT、血D2聚体、血氨基末端脑钠肽前体、心脏彩超等排除其他疾病。对胸闷患者必须及时排查肺栓塞、心力衰竭、主动脉夹层、气胸、急性胰腺炎等。血肌钙蛋白升高，必须排除肾功能不全、主动脉夹层。心肌酶谱的升高，注意排除肝肾功能不全。发病时心电图出现T波直立、增高，要排除高钾、急性心包炎(警惕肾功能不全所导致的)等。非ST段抬高急性心肌梗死的治疗
监护和一般治疗：氧气吸入、流食、卧床休息、保持安静、保持大便通畅。根据发病时间、病情定时监测心电图及血肌钙蛋白、心肌酶。
抗血小板治疗：首次应用肠溶阿司匹林300mg嚼服，以后100mg/日口服。氯吡格雷首次口服300mg，以后75mg/日。
抗凝药物：低分子肝素钙5000U，12小时肷，皮下注射。
抗缺血及解除疼痛治疗：①硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3mg舌下含服。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖溶液250ml静滴，一般维持量20～40μg/分，控制病情治疗过程中最大剂量200μ/g分。②疼痛剧烈时，应用吗啡5～10mg，及时控制疼痛。③钙通道拮抗剂：地尔硫卓30mg，3次/日。硝苯地平缓释片20mg，1次，日等药物。④β受体阻滞剂：美托洛尔12.5～25mg，2次，日。⑤ACEI：卡托普利12.5～25mg，3次/日，适用于高血压、糖尿病伴左心功能不全患者。⑥活血药物：银杏达莫20ml加入5%葡萄糖溶液250ml静滴，1次/日。通心络3粒或复方丹参滴丸10粒，3次/日。
控制血脂：辛伐他汀20～40mg，1次/日，或阿托伐他汀钙胶囊20mg，1次，日。
对症治疗：稳心颗粒1袋，3次/日，可预防严重的心律失常一心室纤颤导致的心脏性猝死。出现心律失常、休克、心力衰竭时，及时给对症治疗。
介入及搭桥治疗：通过保守治疗后，患者症状不见减轻，反复出现缺血症状、导致血液动力学不稳定，出现心力衰竭或严重心律失常，应及时行冠状动脉造影，根据冠状动脉病变情况，选择心脏支架或搭桥手术。
非ST段抬高急性心肌梗死的药物治疗效果不佳原因：①应用药物不规范。肠溶阿司匹林首次剂量100mg，没有达到有效的治疗量。没有联合应用氯吡格雷以及低分子肝素。②稳心颗粒、美托洛尔可有效防治心室纤颤导致猝死，而没有选用。在急性心力衰竭、急性下壁心肌梗死、房室传导阻滞、支气管哮喘等不能选用美托洛尔，可以选用稳心颗粒。③硝酸甘油对剧烈心前区疼痛、高血压、急性左心衰竭的应用是必要的。对低血压、休克不宜选用硝酸甘油。④掌握好利尿剂的应用，根据患者心力衰竭程度，选用利尿剂的用量和给药途径。右心室心肌梗死的患者慎用利尿剂。⑤非ST段抬高急性下壁心肌梗死出现二度房室传导阻滞、心率>40次/分，患者没有明显不适症状时，尽量不选用阿托品及异丙肾上腺素。可选用口服心宝3粒，3次，日，一般病情稳定后，二度房室传导阻滞可消退，心率可恢复接近正常或正常。
心脏猝死的抢救：首先应进行危险分层和出血的评估，根据患者既往病史、并存疾病、年龄、疼痛剧烈程度、持续时间长短、生命体征是否稳定等，制定监测措施及治疗方案。应注意：抗凝治疗和抗血小板治疗同时进行可能使出血的风险增加，高龄女性、慢性肾功能不全较易出现出血。根据患者年龄、肝肾功能、血小板计数、凝血四项、高血压、有无脑血管意外病史、消化道出血等评估后，决定应用及用量。对年龄较大、有极度出血风险的患者，抗血小板和抗凝药物应减量，或单选用抗血小板药物。同时，应积极控制患者同时存在的其他疾病如：高血压、溃疡病、糖尿病、肺部感染、低钾血症、甲亢、贫血、肾功能不全等，尤其是心肌梗死所致的心力衰竭、休克、心律失常及并发症要及时得到诊断，及时得到有效控制。, http://www.100md.com(张健 王雪民 申社臣 杨海潇 张俊娜 袁玉梅 张素斌 赵瑞芹 常书海)