外伤性脾破裂临床诊疗体会
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.18.30
摘要目的：探讨外伤性脾破裂的治疗方法及原则。方法：2010年1月-2013年12月收治外伤性脾破裂患者86例，23例采用非手术治疗(非手术组)，63例采用手术治疗(手术组)，评价两组的治疗效果。结果：非手术组中，治愈21例，中转手术2例，治愈率91.3%。手术组中，治愈62例，死亡1例，治愈率98.4%。结论：非手术和手术治疗对外伤性脾破裂均为行之有效的治疗手段，应尽可能选用保脾的治疗方法。
关键词外伤性脾破裂外科手术非手术
Clinical diagnosis and treatment experience of traumatic spleen rupture
Zhou Guocan，Ceng Hongbo，Cai Jin，Zhou Xu
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Chuxiong State，Yunnan 675000
AbstractObjective：To explore the method and principle of treatment of traumatic spleen rupture.Methods：86 cases with traumatic spleen rupture were selected from January 2010 to December 2013.23 cases were treated with non-operation method(the non-operation group)，and 63 cases were treated with operation method(the operation group).The treatment effects of two groups were evaluated.Results：In non-operation group，21 cases were cured，2 cases were converted to operation，and the cure rate was 91.3%.In operation group，62 cases were cured，1 case died，and the cure rate was 98.4%.Conclusion：Non-operation and operation treatment in traumatic spleen rupture are effective treatments.It should choose the treatment methods of preserving spleen as far as possible.
Key wordsTraumatic spleen rupture；Surgical operation；Non-operation
脾是腹腔脏器中最易损伤的器官，脾破裂的发生率占开放性损伤的6%，闭合性损伤的25%[1]。直接或间接暴力均可引起外伤性脾破裂，弹片或刀伤易导致开放性脾损伤，多并发胸腹部脏器的损伤，拳击、高空坠落、车祸者多为闭合性损伤[2]。2010年1月-2013年12月收治外伤性脾破裂患者86例，分别采用手术及非手术治疗，均获满意效果，现报告如下。
资料与方法
2010年1月-2013年12月收治外伤性脾破裂患者86例，男57例，女29例。年龄7～74岁，平均39.6岁。致伤原因：交通意外38例，高空坠落14例，撞击伤8例，挤压伤9例，刀刺伤17例。脾损伤分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级23例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例。根据治疗方法分为两组，非手术组23例和手术组63例。
治疗方法：非手术组采用非手术治疗，均为Ⅰ、Ⅱ级脾破裂。手术组选用手术治疗。手术治疗组根据脾损伤的程度及部位采用不同术式，采用脾部分切除术13例，脾修补术18例，脾修补联合脾动脉结扎术19例，全脾切除结合自体脾组织大网膜移植术13例。
结果
非手术组中，治愈21例，治愈率91.3%，2例患者治疗48小时后血压下降，局部腹膜刺激征持续加重转手术。手术组中，死亡1例，其余62例治愈，治愈率98.4%。住院8～24天，平均14.3天。术后早期发生并发症9例，对症治疗后治愈。两组患者均获随访，随访6个月～1.5年，平均10个月。
讨论
非手术治疗存在一定风险，我科23例患者行非手术治疗，治愈率91.3%，2例因病情恶化中转手术，故医生应严格把握以下非手术治疗指征，以免延误救治。①超声或CT等影像学确诊为Ⅰ、Ⅱ级脾破裂。②24小时生命征监测血压稳定或血压偏低，少量输血后(<400ml)，血压恢复稳定者。③Hb>80g/L，HCT>20%。④合并腹腔其他脏器严重损伤者。⑤开放性损伤[3]。
非手术治疗患者如出现出血量增加，生命体征不稳定应及时转手术治疗，本研究中采用非手术治疗的2例患者，因及时转手术治疗后完全治愈。失血引起的Hb、HCT及HR的变化在血压下降之前便可检测到，可作为预警信号。监测过程中如发现血液动力学不稳定的表现，积极抗休克治疗也不能纠正者，应及时中转手术。①脾修补术：本研究采用该术式的18例患者全部属于Ⅰ、Ⅱ级脾破裂。脾破裂口内的凝血块及失活脾组织应彻底清除，脾被膜应尽量保留，以减少因创口残腔积血引发的感染及脓肿，缝针应超过创底0.5～1.0cm，对于创面及针眼处小的出血，可选用生物胶止血[4]。②脾修补联合脾动脉结扎术：对Ⅱ～Ⅲ级复杂性裂伤及脾门裂伤的19例患者采用该术式治疗，该组患者的特点是损伤部位出血快，手术视野不清楚，对于这类患者单纯缝合修补术效果不佳，术中可先将脾动脉予以结扎以控制出血，再行缝合修补术。③脾部分切除术：本组13例患者全部为Ⅲ级脾破裂或局限性损伤，术中我们尽量使得脾脏能保留1/3以上，且需保证良好的血供。术中切开脾胃韧带后，辨清血管走行范围处理相应血管；确定相对无血管平面。从相对的无血管平面往血运良好的健侧退0.5cm，切开脾被膜及实质，血管予以钳夹离断，用细丝线靠近健侧结扎，切除部分脾脏。断面处理完毕再确认无出血及其他损伤后，以温盐水清洗腹腔，脾周放置引流管引流[5]。④全脾切除结合自体脾组织大网膜移植术：临床医生应根据患者的具体情况，尽量选择保脾术式，严格控制全脾切除指征：粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；合并消化道损伤且有明显腹腔污染者；保脾术式不能有效止血者；老年患者。自体脾组织种植对儿童有很好的免疫重建作用，临床上应加以推广。本组13例患者中3例儿童患者术后随访2年以上，患者术后免疫功能各项指标均恢复良好。
随着人们对全脾切除术后凶险性感染(OPSI)认识的深入，将脾脏从一个“留之无用，祛之无害”的传统谬论中解放出来，认为脾脏拥有多方面功能，特别是抗感染免疫作用[6]。治疗过程中应遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，尽可能保留患者脾脏或部分脾脏，积极采用新的方法和术式，保留患者足够的脾功能。
参考文献
1许守平，姜洪池.脾脏外科进展[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16(2)：134.
2王继洲，姜洪池.当前脾脏外科的研究热点与难点[J].中华实验外科杂志，2011，28(7)： 1021-1022.
3杨晓春，张启林，吴强，等.24例外伤性脾破裂保守治疗体会[J].当代医学，2012，18(24)：103.
4纪玉民.浅谈外伤性脾破裂的外科治疗进展[J].中国医药指南，2013，11(18)：84-85.
5陈宗云.51例外伤性脾破裂诊疗体会[J].医学理论与实践，2013，26(10)：1317-1318.
6夏穗生，张伟杰.脾脏外科的沿革和展望[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(4)：273-278., http://www.100md.com(周国灿 曾洪波 蔡金 周旭)
摘要目的：探讨外伤性脾破裂的治疗方法及原则。方法：2010年1月-2013年12月收治外伤性脾破裂患者86例，23例采用非手术治疗(非手术组)，63例采用手术治疗(手术组)，评价两组的治疗效果。结果：非手术组中，治愈21例，中转手术2例，治愈率91.3%。手术组中，治愈62例，死亡1例，治愈率98.4%。结论：非手术和手术治疗对外伤性脾破裂均为行之有效的治疗手段，应尽可能选用保脾的治疗方法。
关键词外伤性脾破裂外科手术非手术
Clinical diagnosis and treatment experience of traumatic spleen rupture
Zhou Guocan，Ceng Hongbo，Cai Jin，Zhou Xu
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Chuxiong State，Yunnan 675000
AbstractObjective：To explore the method and principle of treatment of traumatic spleen rupture.Methods：86 cases with traumatic spleen rupture were selected from January 2010 to December 2013.23 cases were treated with non-operation method(the non-operation group)，and 63 cases were treated with operation method(the operation group).The treatment effects of two groups were evaluated.Results：In non-operation group，21 cases were cured，2 cases were converted to operation，and the cure rate was 91.3%.In operation group，62 cases were cured，1 case died，and the cure rate was 98.4%.Conclusion：Non-operation and operation treatment in traumatic spleen rupture are effective treatments.It should choose the treatment methods of preserving spleen as far as possible.
Key wordsTraumatic spleen rupture；Surgical operation；Non-operation
脾是腹腔脏器中最易损伤的器官，脾破裂的发生率占开放性损伤的6%，闭合性损伤的25%[1]。直接或间接暴力均可引起外伤性脾破裂，弹片或刀伤易导致开放性脾损伤，多并发胸腹部脏器的损伤，拳击、高空坠落、车祸者多为闭合性损伤[2]。2010年1月-2013年12月收治外伤性脾破裂患者86例，分别采用手术及非手术治疗，均获满意效果，现报告如下。
资料与方法
2010年1月-2013年12月收治外伤性脾破裂患者86例，男57例，女29例。年龄7～74岁，平均39.6岁。致伤原因：交通意外38例，高空坠落14例，撞击伤8例，挤压伤9例，刀刺伤17例。脾损伤分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级23例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例。根据治疗方法分为两组，非手术组23例和手术组63例。
治疗方法：非手术组采用非手术治疗，均为Ⅰ、Ⅱ级脾破裂。手术组选用手术治疗。手术治疗组根据脾损伤的程度及部位采用不同术式，采用脾部分切除术13例，脾修补术18例，脾修补联合脾动脉结扎术19例，全脾切除结合自体脾组织大网膜移植术13例。
结果
非手术组中，治愈21例，治愈率91.3%，2例患者治疗48小时后血压下降，局部腹膜刺激征持续加重转手术。手术组中，死亡1例，其余62例治愈，治愈率98.4%。住院8～24天，平均14.3天。术后早期发生并发症9例，对症治疗后治愈。两组患者均获随访，随访6个月～1.5年，平均10个月。
讨论
非手术治疗存在一定风险，我科23例患者行非手术治疗，治愈率91.3%，2例因病情恶化中转手术，故医生应严格把握以下非手术治疗指征，以免延误救治。①超声或CT等影像学确诊为Ⅰ、Ⅱ级脾破裂。②24小时生命征监测血压稳定或血压偏低，少量输血后(<400ml)，血压恢复稳定者。③Hb>80g/L，HCT>20%。④合并腹腔其他脏器严重损伤者。⑤开放性损伤[3]。
非手术治疗患者如出现出血量增加，生命体征不稳定应及时转手术治疗，本研究中采用非手术治疗的2例患者，因及时转手术治疗后完全治愈。失血引起的Hb、HCT及HR的变化在血压下降之前便可检测到，可作为预警信号。监测过程中如发现血液动力学不稳定的表现，积极抗休克治疗也不能纠正者，应及时中转手术。①脾修补术：本研究采用该术式的18例患者全部属于Ⅰ、Ⅱ级脾破裂。脾破裂口内的凝血块及失活脾组织应彻底清除，脾被膜应尽量保留，以减少因创口残腔积血引发的感染及脓肿，缝针应超过创底0.5～1.0cm，对于创面及针眼处小的出血，可选用生物胶止血[4]。②脾修补联合脾动脉结扎术：对Ⅱ～Ⅲ级复杂性裂伤及脾门裂伤的19例患者采用该术式治疗，该组患者的特点是损伤部位出血快，手术视野不清楚，对于这类患者单纯缝合修补术效果不佳，术中可先将脾动脉予以结扎以控制出血，再行缝合修补术。③脾部分切除术：本组13例患者全部为Ⅲ级脾破裂或局限性损伤，术中我们尽量使得脾脏能保留1/3以上，且需保证良好的血供。术中切开脾胃韧带后，辨清血管走行范围处理相应血管；确定相对无血管平面。从相对的无血管平面往血运良好的健侧退0.5cm，切开脾被膜及实质，血管予以钳夹离断，用细丝线靠近健侧结扎，切除部分脾脏。断面处理完毕再确认无出血及其他损伤后，以温盐水清洗腹腔，脾周放置引流管引流[5]。④全脾切除结合自体脾组织大网膜移植术：临床医生应根据患者的具体情况，尽量选择保脾术式，严格控制全脾切除指征：粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；合并消化道损伤且有明显腹腔污染者；保脾术式不能有效止血者；老年患者。自体脾组织种植对儿童有很好的免疫重建作用，临床上应加以推广。本组13例患者中3例儿童患者术后随访2年以上，患者术后免疫功能各项指标均恢复良好。
随着人们对全脾切除术后凶险性感染(OPSI)认识的深入，将脾脏从一个“留之无用，祛之无害”的传统谬论中解放出来，认为脾脏拥有多方面功能，特别是抗感染免疫作用[6]。治疗过程中应遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，尽可能保留患者脾脏或部分脾脏，积极采用新的方法和术式，保留患者足够的脾功能。
参考文献
1许守平，姜洪池.脾脏外科进展[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16(2)：134.
2王继洲，姜洪池.当前脾脏外科的研究热点与难点[J].中华实验外科杂志，2011，28(7)： 1021-1022.
3杨晓春，张启林，吴强，等.24例外伤性脾破裂保守治疗体会[J].当代医学，2012，18(24)：103.
4纪玉民.浅谈外伤性脾破裂的外科治疗进展[J].中国医药指南，2013，11(18)：84-85.
5陈宗云.51例外伤性脾破裂诊疗体会[J].医学理论与实践，2013，26(10)：1317-1318.
6夏穗生，张伟杰.脾脏外科的沿革和展望[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(4)：273-278., http://www.100md.com(周国灿 曾洪波 蔡金 周旭)
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