经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折伴截瘫的操作要点及手术效果
摘要 目的：探讨椎弓根固定治疗胸腰椎骨折伴截瘫患者的操作注意要点及手术治疗效果。方法：2008年9月-2010年9月收治胸腰椎骨折伴截瘫患者20例，选用经椎弓根固定治疗方案，记录所有患者的神经功能恢复情况。结果：对比治疗前，所有患者在接受经椎弓根固定术治疗后胸腰椎骨折情况均得到了显著缓解，椎体高度基本稳定，且椎体压缩角度显著缩小，与治疗前相比差异有统计学意义(t=15.284，P<0.05)。结论：术前阅片、定位、掌握娴熟的复位固定技术、应用有效的骨块减压方案能够显著提高经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折患者的临床效果。
关键词 截瘫；胸腰椎骨折；椎弓根固定；效果；手术
胸腰椎骨折患者的治疗目前是临床骨折研究的重点课题。据近期相关报告提示，经椎弓根固定手术方案治疗胸腰椎骨折合并截瘫患者有其较为显著的治疗效果，且采用椎弓根螺钉固定患者的胸腰椎三柱，稳定性更强，比较牢固，对患者的创伤程度较小，能够有效缩短患者的治疗时间。目前已在临床上得到了一定的推广。基于此，为进一步探讨与分析经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折合并截瘫患者的治疗效果，明确其手术操作的基本要点，我院对近几年来收治的20例患者进行了研究分析，现整理报告如下。
资料与方法
2008年9月-2010年9月收治胸腰椎骨折伴截瘫患者20例，男16例，女4例，年龄22～55岁，平均(35.4±2.3)岁；其中因高空坠落所致骨折患者6例，车祸所致12例，重物压伤所致2例；其中L1合并L2骨折患者2例，L2骨折患者5例，L1骨折12例，T12骨折1例。按照脊柱三柱概念分型标准将其分为压缩型14例，爆裂型5例，安全带骨折1例；按照神经功能评分标准将其分A级1例，B级1例，C级5例，D级4例，E级9例。所有纳入研究的患者经CT检查均显示其骨块侵入其椎管部分，且超过截面一半范围的患者13例。
方法：手术前，对所有患者实施全身麻醉，采取气管插管的模式，取其俯卧体位，稍垫高患者的胸部及髂骨两侧，降低腹部压力，避免出现术中患者椎管内出血的现象。以其受伤脊柱中心部分，取背部中端切口，暴露其椎板、关节突、横突、棘突部分。从其上下两端相邻部分置入椎弓根钉，然后对其椎板进行减压处理，尽可能降低术中出血量。从其椎弓根部分确定进针点位。腰椎：以其上关节突出外缘部分与横突相连的交点部分作进钉点。胸椎：以患者横突根部上端与上关节外突连接的1/3处作为植入点，去除进钉点范围内的骨皮质，后迅速钻入患者椎弓根。确保患者椎弓根纵轴与其脊椎矢状轴所成的夹角(E角)，即患者椎弓根自后向前内侧的倾斜角度5～10°，L15°，L25～10°，L310°。取椎弓根自向前下段倾斜角度(F角)，T9～1210～23°，T9～L510～15°。从其骨锥部分缓慢、匀速、平稳推入，控制进针角度与方向，深度一般4cm左右。同时在探深器的指导下，确定钉道内五壁据为内骨壁，完毕后迅速插入定位针，并在透视确立后，置入椎弓根钉。进行椎板减压处理，并安置连接杆，撑开，经复位固定后，拧紧螺丝。对部分复位不良患者，则在神经探子的辅助下，助推复位，剩余少数不能复位的患者，则选用鹅眉凿凿除。对胸段部分需凿除的受损椎弓根，则需从其侧前端部分进行探查，清除突出棘突，完成手术后，放入胶管引流，并关闭手术切口。术后给予所有患者2周的抗生素治疗，同时配合使用激素与脱水剂治疗4d。于术后2d拔出引流管，12d内拆除缝合线，30d后指导患者进行下床活动，督促患者进行术后功能性恢复锻炼。
统计学方法：采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，组间对比进行x2检验；计量资料采取(x±s)表示，进行f检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗前后所有患者椎体高度及压缩角度变化情况：对比治疗前，所有患者在接受经椎弓根固定术治疗后胸腰椎骨折情况均得到了显著缓解，椎体高度基本稳定，且椎体压缩角度显著缩小，与治疗前相比差异有统计学意义(t=15.284，P<0.05)，见表1。
所有患者术后椎体前缘高度及椎管截面积变化情况：完成手术治疗后，对所有患者实施1～3年随访。经术后X线片复查结果显示，纳入研究的患者中超过90.0%(18例)的患者椎体前缘角度恢复至正常水平。仅1例患者出现侧方移位。经CT检查结果提示，患者的椎管截面积已从术前的66%恢复至术后的91%，随访提示，所有患者恢复情况较优，治疗整体有效性较高。
讨论
椎弓根贯穿了人体的胸腰椎三柱，以其椎弓根钉固定其脊柱骨折，符合生物力学原理的要求，稳定性较强，对人体创伤较小，安全性较高。目前在临床治疗中得到了广泛推广与应用。但其手术操作方法的确定、指征的掌握在较长时间内均为临床领域研究的重要课题。
在术前准备方面，部分主刀医师认为自身已完全了解人体脊柱部分的解剖学特征，无需进行术前定位。而在本组研究中，由于有1例患者为进行术前骨折部分定位，在手术中将L1骨折判定为T12骨折，对患者的治疗造成了一定的不良影响。一般T12骨折患者横突部分主要集中于其后端中心部分，但少部分情况下由于其L1椎骨的异常变化、增生也可能导致T12出现横向突变，因此，术前必须对患者骨折部分进行定位。对患者胸腰椎骨折突变部位的形状，突出关节面进行定位，确定其突出方向。术前确定入路后，便可缩短手术时间。同时还需注重术中对CT图像的分析与处理，确立进针角度与深度，避免出现手术失误。在本组研究中，少部分研究病例并未进行术中CT拍片指导，术后CT显示其螺旋钉位于患者椎弓根外。因此，为确保治疗效果，需在手术过程中对所有患者骨折部分进行CT拍片指导，准确定位。
在术中处理方面，需注重对侵入椎管骨块的观察，将其椎管截面大小作为手术治疗的主要依据。同时为降低患者术中出血量，还需注重对其进行止血处理，切勿伤害患者的神经根及脊髓部分，若发现患者出现硬脊膜囊撕裂，则需立即进行修补处理。把握进针要点，确保螺旋钉的钻入方向需保障与术后片针角度一致，重视对患者的椎板减压处理，保障脊柱的稳定性。严格遵照人体的生物学特征。此外，还需重视患者术后的胸腰椎功能性恢复锻炼，改善其腰背肌力状况，促使其恢复至正常水平。 (欧阳长伍)
关键词 截瘫；胸腰椎骨折；椎弓根固定；效果；手术
胸腰椎骨折患者的治疗目前是临床骨折研究的重点课题。据近期相关报告提示，经椎弓根固定手术方案治疗胸腰椎骨折合并截瘫患者有其较为显著的治疗效果，且采用椎弓根螺钉固定患者的胸腰椎三柱，稳定性更强，比较牢固，对患者的创伤程度较小，能够有效缩短患者的治疗时间。目前已在临床上得到了一定的推广。基于此，为进一步探讨与分析经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折合并截瘫患者的治疗效果，明确其手术操作的基本要点，我院对近几年来收治的20例患者进行了研究分析，现整理报告如下。
资料与方法
2008年9月-2010年9月收治胸腰椎骨折伴截瘫患者20例，男16例，女4例，年龄22～55岁，平均(35.4±2.3)岁；其中因高空坠落所致骨折患者6例，车祸所致12例，重物压伤所致2例；其中L1合并L2骨折患者2例，L2骨折患者5例，L1骨折12例，T12骨折1例。按照脊柱三柱概念分型标准将其分为压缩型14例，爆裂型5例，安全带骨折1例；按照神经功能评分标准将其分A级1例，B级1例，C级5例，D级4例，E级9例。所有纳入研究的患者经CT检查均显示其骨块侵入其椎管部分，且超过截面一半范围的患者13例。
方法：手术前，对所有患者实施全身麻醉，采取气管插管的模式，取其俯卧体位，稍垫高患者的胸部及髂骨两侧，降低腹部压力，避免出现术中患者椎管内出血的现象。以其受伤脊柱中心部分，取背部中端切口，暴露其椎板、关节突、横突、棘突部分。从其上下两端相邻部分置入椎弓根钉，然后对其椎板进行减压处理，尽可能降低术中出血量。从其椎弓根部分确定进针点位。腰椎：以其上关节突出外缘部分与横突相连的交点部分作进钉点。胸椎：以患者横突根部上端与上关节外突连接的1/3处作为植入点，去除进钉点范围内的骨皮质，后迅速钻入患者椎弓根。确保患者椎弓根纵轴与其脊椎矢状轴所成的夹角(E角)，即患者椎弓根自后向前内侧的倾斜角度5～10°，L15°，L25～10°，L310°。取椎弓根自向前下段倾斜角度(F角)，T9～1210～23°，T9～L510～15°。从其骨锥部分缓慢、匀速、平稳推入，控制进针角度与方向，深度一般4cm左右。同时在探深器的指导下，确定钉道内五壁据为内骨壁，完毕后迅速插入定位针，并在透视确立后，置入椎弓根钉。进行椎板减压处理，并安置连接杆，撑开，经复位固定后，拧紧螺丝。对部分复位不良患者，则在神经探子的辅助下，助推复位，剩余少数不能复位的患者，则选用鹅眉凿凿除。对胸段部分需凿除的受损椎弓根，则需从其侧前端部分进行探查，清除突出棘突，完成手术后，放入胶管引流，并关闭手术切口。术后给予所有患者2周的抗生素治疗，同时配合使用激素与脱水剂治疗4d。于术后2d拔出引流管，12d内拆除缝合线，30d后指导患者进行下床活动，督促患者进行术后功能性恢复锻炼。
统计学方法：采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，组间对比进行x2检验；计量资料采取(x±s)表示，进行f检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗前后所有患者椎体高度及压缩角度变化情况：对比治疗前，所有患者在接受经椎弓根固定术治疗后胸腰椎骨折情况均得到了显著缓解，椎体高度基本稳定，且椎体压缩角度显著缩小，与治疗前相比差异有统计学意义(t=15.284，P<0.05)，见表1。
所有患者术后椎体前缘高度及椎管截面积变化情况：完成手术治疗后，对所有患者实施1～3年随访。经术后X线片复查结果显示，纳入研究的患者中超过90.0%(18例)的患者椎体前缘角度恢复至正常水平。仅1例患者出现侧方移位。经CT检查结果提示，患者的椎管截面积已从术前的66%恢复至术后的91%，随访提示，所有患者恢复情况较优，治疗整体有效性较高。
讨论
椎弓根贯穿了人体的胸腰椎三柱，以其椎弓根钉固定其脊柱骨折，符合生物力学原理的要求，稳定性较强，对人体创伤较小，安全性较高。目前在临床治疗中得到了广泛推广与应用。但其手术操作方法的确定、指征的掌握在较长时间内均为临床领域研究的重要课题。
在术前准备方面，部分主刀医师认为自身已完全了解人体脊柱部分的解剖学特征，无需进行术前定位。而在本组研究中，由于有1例患者为进行术前骨折部分定位，在手术中将L1骨折判定为T12骨折，对患者的治疗造成了一定的不良影响。一般T12骨折患者横突部分主要集中于其后端中心部分，但少部分情况下由于其L1椎骨的异常变化、增生也可能导致T12出现横向突变，因此，术前必须对患者骨折部分进行定位。对患者胸腰椎骨折突变部位的形状，突出关节面进行定位，确定其突出方向。术前确定入路后，便可缩短手术时间。同时还需注重术中对CT图像的分析与处理，确立进针角度与深度，避免出现手术失误。在本组研究中，少部分研究病例并未进行术中CT拍片指导，术后CT显示其螺旋钉位于患者椎弓根外。因此，为确保治疗效果，需在手术过程中对所有患者骨折部分进行CT拍片指导，准确定位。
在术中处理方面，需注重对侵入椎管骨块的观察，将其椎管截面大小作为手术治疗的主要依据。同时为降低患者术中出血量，还需注重对其进行止血处理，切勿伤害患者的神经根及脊髓部分，若发现患者出现硬脊膜囊撕裂，则需立即进行修补处理。把握进针要点，确保螺旋钉的钻入方向需保障与术后片针角度一致，重视对患者的椎板减压处理，保障脊柱的稳定性。严格遵照人体的生物学特征。此外，还需重视患者术后的胸腰椎功能性恢复锻炼，改善其腰背肌力状况，促使其恢复至正常水平。 (欧阳长伍)