高普运用补阳还五汤治疗糖尿病多汗症经验
摘要 高普教授认为糖尿病多汗症的基本病机为气阴两虚、气血瘀滞。当以益气养阴、活血化瘀为治则。高教授采用“异病同治”之法，应用益气活血的代表方剂补阳还五汤，合并生脉散、玉屏风散、麦味地黄汤、当归六黄汤等，辨证治疗多汗症获效良多。
关键词 糖尿病多汗症；消渴；补阳还五汤；高普
随着我国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年升高，其发病率约60%。糖尿病多汗症属于祖国医学“消渴”“汗证”范畴。临证以自汗、盗汗多见。高普教授为第4批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余年，长期致力于老年病的科研及临床研究，对糖尿病及其并发症的治疗积累了丰富经验。笔者有幸跟师学习，高普教授临床运用补阳还五汤辨证治疗糖尿病多汗症，多获良效。
消渴多汗症的病因病机
消渴多汗症的病因病机与消渴的病因病机同出一源，其病机复杂多变，虚实夹杂。高普教授依据祖国医学理论，结合现代临床，认为最终导致本病发生的根本原因为“虚”和“瘀”。消渴病的早期以阴虚为本，病久耗气，气阴两虚；病变后期阴损及阳，阴阳俱虚。气虚运血无力致瘀，阳虚气血涩滞致瘀，或热灼致瘀，津亏致瘀。即近代医家唐容川在《血证论·瘀血》中论到：“瘀在里，则口渴，所以然者，血与气不相离，内有瘀血，故不通，不能载水上升，是以发渴，瘀血去则不渴矣”。瘀血是消渴的病理产物，又是引发变症(如汗证)的病因。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”。《素问·评热病论》说：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也”。络脉损伤(微小血管病变)是该病的发病基础，伴发血行不畅，血液瘀滞。血瘀的由来，或为阴虚，或为气虚，或为阳虚，或为痰湿。治疗时以活血、化瘀、通络为基本法则，临证根据整体观念辨证论治，采用或滋阴，或补气，或温阳，或化湿等治法。高普教授临床总结发现，糖尿病多汗症以气阴两虚，气血瘀阻证多见，依“异病同治”之法，采用益气活血的代表方剂补阳还五汤为基础，辨证治疗多汗，屡获效验。
补阳还五汤的临床应用
补阳还五汤来源于清代名医王清任的《医林改错》，由黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成，是治疗中风后遗症的常用方，现广泛应用于临床各科。方中重用黄芪，性味甘温，善补脾肺之气，益气固表，实为止汗。《本草正义》言黄芪：“其皮直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂”。配以当归，以增益气养血之力；气虚血瘀之证，本虚而标实，故辅以川芎、红花以治血，赤芍、桃仁以化瘀，地龙以通经活络，诸药配伍，祛瘀而不伤正，扶正而不碍邪。高普教授用以治疗糖尿病多汗气血瘀滞证，症见全身或局部汗出，乏力懒言，舌质淡暗或有瘀点。并需根据临床表现，随证加减：①兼有气虚、卫表不固者，症见少气懒言，声音低微，神疲乏力，易感自汗，活动后加剧，面色少华，大便溏。为肺气不足，表卫不固，腠理开泄而致汗出太过，合用玉屏风散，健脾益气，固表止汗。②兼有气阴两虚者，症见全身汗出，面色萎黄，神疲乏力，口干纳差，合用生脉散，益气养阴，敛汗生脉。③兼有肾阴亏虚者，症见睡时全身汗出，口咽干燥，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，小便黄少，合用麦味地黄汤；阴虚内热甚者，可用当归六黄汤，养血育阴，清热泻火。④兼有肝气郁结者，症见头汗出，情绪抑郁或易怒，烦躁，心中懊恼，善太息，合用柴胡疏肝散合栀子豉汤，疏肝理气，清热除烦。⑤兼有痰湿内蕴者，症见全身或局部汗出，口中黏腻，渴不欲饮，肢体困重，脘闷纳呆，小便不利，合用二陈汤，化痰除湿。
典型病例
患者，男，72岁。2013年5月9日初诊。主诉“多汗5年余”，稍活动即大汗出，自觉乏力，气短，偶有胸闷，手麻，口干，心烦，纳食尚可，睡眠欠佳。二便调。既往糖尿病史10余年，目前口服降糖药物治疗，血糖控制尚可。查舌淡暗，苔薄白，脉细弦。西医诊断：2型糖尿病自主神经功能紊乱。中医诊断：汗证。中医辨证：气阴两虚，气血瘀滞。治以益气养阴，活血化瘀，固本敛汗。方选补阳还五汤合生脉散加减：党参15g，麦冬15g，五味子9g，黄芪30g，当归15g，红花6g，地龙9g，川芎9g，赤芍9g，茯神15g，远志12g，首乌藤15g。水煎服。二诊，服药7剂后，诉上述症状均有缓解，汗出亦减轻，仍感乏力，给予黄芪加量至45g，继服。三诊，服药14剂后，汗少，夜间汗出，腰膝酸软，余症好转，加芡实15g，又服7剂后汗止，诸症好转。
按：患者糖尿病史10余年，糖尿病本身即可形成气阴两虚，瘀血内阻之证。况且老年人大多素体气阴不足，加之由多汗而耗伤气阴，气阴更加亏虚，进而形成瘀血，所以采用补阳还五汤益气活血通络，合生脉饮益气养阴敛汗。“汗为心之液”，高普教授在治疗多汗症时加入宁心安神药，如酸枣仁、首乌藤、茯神、远志等可以起到安神定志作用，神安则心定，心定则阳气不妄动，故也使汗出减少。全方标本兼治，不以止汗而汗止，此恰为辨证之奥妙所在。
结语
高普教授认为糖尿病多汗证的病机为虚中夹瘀，本虚标实，所以在临床治疗上应谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。高师强调益气补虚、活血化瘀通络等诸法并用，遵循中医“异病同治”理论，采用补阳还五汤治疗，切中病机。临床还要根据多汗症的中医辨证，抓住主症，审因求治，灵活施方用药，不拘泥于一方一药，治疗中注重以“证”为基础尤为重要。因证立法，因法遣方用药，可突出体现中医异病同证同治的优越性。临床用药时，选药平和，慎用苦寒燥热、败胃耗气伤阴之品。有时酌加麻黄根、浮小麦、龙牡、牡蛎、芡实、五味子等收涩止汗之品，但因五味子有敛痰之嫌，逢有痰浊者则避免使用。且敛汗不可太过，过分应用固涩敛汗之品，可能会闭门留寇，反致邪无出路。 (尹丽媛)
关键词 糖尿病多汗症；消渴；补阳还五汤；高普
随着我国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年升高，其发病率约60%。糖尿病多汗症属于祖国医学“消渴”“汗证”范畴。临证以自汗、盗汗多见。高普教授为第4批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余年，长期致力于老年病的科研及临床研究，对糖尿病及其并发症的治疗积累了丰富经验。笔者有幸跟师学习，高普教授临床运用补阳还五汤辨证治疗糖尿病多汗症，多获良效。
消渴多汗症的病因病机
消渴多汗症的病因病机与消渴的病因病机同出一源，其病机复杂多变，虚实夹杂。高普教授依据祖国医学理论，结合现代临床，认为最终导致本病发生的根本原因为“虚”和“瘀”。消渴病的早期以阴虚为本，病久耗气，气阴两虚；病变后期阴损及阳，阴阳俱虚。气虚运血无力致瘀，阳虚气血涩滞致瘀，或热灼致瘀，津亏致瘀。即近代医家唐容川在《血证论·瘀血》中论到：“瘀在里，则口渴，所以然者，血与气不相离，内有瘀血，故不通，不能载水上升，是以发渴，瘀血去则不渴矣”。瘀血是消渴的病理产物，又是引发变症(如汗证)的病因。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”。《素问·评热病论》说：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也”。络脉损伤(微小血管病变)是该病的发病基础，伴发血行不畅，血液瘀滞。血瘀的由来，或为阴虚，或为气虚，或为阳虚，或为痰湿。治疗时以活血、化瘀、通络为基本法则，临证根据整体观念辨证论治，采用或滋阴，或补气，或温阳，或化湿等治法。高普教授临床总结发现，糖尿病多汗症以气阴两虚，气血瘀阻证多见，依“异病同治”之法，采用益气活血的代表方剂补阳还五汤为基础，辨证治疗多汗，屡获效验。
补阳还五汤的临床应用
补阳还五汤来源于清代名医王清任的《医林改错》，由黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成，是治疗中风后遗症的常用方，现广泛应用于临床各科。方中重用黄芪，性味甘温，善补脾肺之气，益气固表，实为止汗。《本草正义》言黄芪：“其皮直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂”。配以当归，以增益气养血之力；气虚血瘀之证，本虚而标实，故辅以川芎、红花以治血，赤芍、桃仁以化瘀，地龙以通经活络，诸药配伍，祛瘀而不伤正，扶正而不碍邪。高普教授用以治疗糖尿病多汗气血瘀滞证，症见全身或局部汗出，乏力懒言，舌质淡暗或有瘀点。并需根据临床表现，随证加减：①兼有气虚、卫表不固者，症见少气懒言，声音低微，神疲乏力，易感自汗，活动后加剧，面色少华，大便溏。为肺气不足，表卫不固，腠理开泄而致汗出太过，合用玉屏风散，健脾益气，固表止汗。②兼有气阴两虚者，症见全身汗出，面色萎黄，神疲乏力，口干纳差，合用生脉散，益气养阴，敛汗生脉。③兼有肾阴亏虚者，症见睡时全身汗出，口咽干燥，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，小便黄少，合用麦味地黄汤；阴虚内热甚者，可用当归六黄汤，养血育阴，清热泻火。④兼有肝气郁结者，症见头汗出，情绪抑郁或易怒，烦躁，心中懊恼，善太息，合用柴胡疏肝散合栀子豉汤，疏肝理气，清热除烦。⑤兼有痰湿内蕴者，症见全身或局部汗出，口中黏腻，渴不欲饮，肢体困重，脘闷纳呆，小便不利，合用二陈汤，化痰除湿。
典型病例
患者，男，72岁。2013年5月9日初诊。主诉“多汗5年余”，稍活动即大汗出，自觉乏力，气短，偶有胸闷，手麻，口干，心烦，纳食尚可，睡眠欠佳。二便调。既往糖尿病史10余年，目前口服降糖药物治疗，血糖控制尚可。查舌淡暗，苔薄白，脉细弦。西医诊断：2型糖尿病自主神经功能紊乱。中医诊断：汗证。中医辨证：气阴两虚，气血瘀滞。治以益气养阴，活血化瘀，固本敛汗。方选补阳还五汤合生脉散加减：党参15g，麦冬15g，五味子9g，黄芪30g，当归15g，红花6g，地龙9g，川芎9g，赤芍9g，茯神15g，远志12g，首乌藤15g。水煎服。二诊，服药7剂后，诉上述症状均有缓解，汗出亦减轻，仍感乏力，给予黄芪加量至45g，继服。三诊，服药14剂后，汗少，夜间汗出，腰膝酸软，余症好转，加芡实15g，又服7剂后汗止，诸症好转。
按：患者糖尿病史10余年，糖尿病本身即可形成气阴两虚，瘀血内阻之证。况且老年人大多素体气阴不足，加之由多汗而耗伤气阴，气阴更加亏虚，进而形成瘀血，所以采用补阳还五汤益气活血通络，合生脉饮益气养阴敛汗。“汗为心之液”，高普教授在治疗多汗症时加入宁心安神药，如酸枣仁、首乌藤、茯神、远志等可以起到安神定志作用，神安则心定，心定则阳气不妄动，故也使汗出减少。全方标本兼治，不以止汗而汗止，此恰为辨证之奥妙所在。
结语
高普教授认为糖尿病多汗证的病机为虚中夹瘀，本虚标实，所以在临床治疗上应谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。高师强调益气补虚、活血化瘀通络等诸法并用，遵循中医“异病同治”理论，采用补阳还五汤治疗，切中病机。临床还要根据多汗症的中医辨证，抓住主症，审因求治，灵活施方用药，不拘泥于一方一药，治疗中注重以“证”为基础尤为重要。因证立法，因法遣方用药，可突出体现中医异病同证同治的优越性。临床用药时，选药平和，慎用苦寒燥热、败胃耗气伤阴之品。有时酌加麻黄根、浮小麦、龙牡、牡蛎、芡实、五味子等收涩止汗之品，但因五味子有敛痰之嫌，逢有痰浊者则避免使用。且敛汗不可太过，过分应用固涩敛汗之品，可能会闭门留寇，反致邪无出路。 (尹丽媛)