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编号:12875347
不规范书写门诊病历,医院为“管理漏洞”埋单
http://www.100md.com 2016年4月2日 《中国社区医师》 2016年第13期
     患者,李某,2013年9月5日、6日、7日、11日及10月8日,因“支气管哮喘发作”至某卫生服务中心多次就诊。10月11日患者至上海某医院内科就诊。门诊病卡封面记录:药物过敏史(一)。内页未书写。处方笺:盐酸多西环素片0.1g×100片×1瓶;用法:0.1g口服,2次/d(3~7d为1个疗程)。次日凌晨4:00,患者在家中猝死。因患者家属认为该医院在诊疗过程中存在过错,遂上诉。

    审理过程

    审理中,被告医院申请进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定意见中,“分析说明”认为:①2013年10月11日患者至医院就诊。医方在接诊过程中存在以下过错:a.违反《病历书写规范》,病史空白无任何记录,对患者的病情难以判断;b.违反临床抗生素使用规范,未写明使用抗生素的明确指征,处方药量超出诊疗规定。上述过错说明医方未履行专业注意义务,不能完全排除由此导致患者某些病情未被及时发现而致其死亡的可能性,医方对此应承担相应责任。②根据鉴定现场询问医患双方,患者虽然既往有哮喘病史,但本次就诊时一般情况较好,患者在离开医院后半天左右在家中猝死(因未做尸体解剖,患者的确切死因不能明确),因服用盐酸多西环素片致过敏性休克及诱发哮喘发作的依据不足。据此得出鉴定结论:①本例属于对患者人身的医疗损害;②医方在医疗活动中存在未履行专业注意义务的医疗过错,与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系;③参照《医疗事故分级标准(试行)》,本案例人身损害等级为一级甲等;④本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。

    法院判决

    法院认为 ......

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