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编号:12964080
黄煌:亚急性甲状腺炎发热用小柴胡汤取效快
http://www.100md.com 2016年6月4日 《中国社区医师》2016年第22期
     典型案例

    患者,女,38岁,2016年5月22日以亚急性甲状腺炎发热伴咽痛2周初诊。患者5月9日开始起病,前2d发热有恶寒,发热持续2周,每于傍晚17:00至夜间23:00发热,测口温38.6~39℃,无汗,伴有明显咽痛、两下颌酸痛及胸痛,无头痛,不咳嗽。纳食差,睡眠一般,二便尚调。5月19日查甲状腺功能提示总T3.05nmol/L(增高),总T.229.83 nmol/L(增高),TSH0.10 mU/L(略低)。经当地人民医院门诊诊疗,临床诊断为“亚急性甲状腺炎、甲亢”,经静脉滴注治疗1周,疗效不显而转诊中医。患者8岁时有肠伤寒病史。其人面色黄暗,精神疲倦,脉弦细,舌红,苔腻白。

    处方荆防柴归汤:荆芥20g,防风20g,柴胡根30g,黄芩5g,姜半夏15g,党参15g,生甘草15g,当归10g,川芎15g,白芍30g,白术20g,茯苓20g,泽泻20g,干姜10g,红枣20g,7剂。1剂/d,水煎分2次服。

    6月12日第二诊:服药7剂后发热完全退净,药后易汗。纳食与体力明显增加,咽痛大减,下颌酸痛及胸痛缓解。末次月经4月22日,既往月经规整。脉弦细,舌淡嫩红,苔薄腻。

    与小柴胡汤与当归芍药散合方善后,水煎,每剂服2d。

    亚急性甲状腺炎多见于中年妇女。发病有季节性,夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。早期起病多急骤,发热,伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛,常向颌下、耳后或颈部等处放射,咀嚼和吞咽时疼痛加重。病变腺体肿大、坚硬,压痛显著。有的患者可伴有甲状腺功能亢进。本病病程长短不一,可自数周至半年以上,一般约为2~3个月,故称亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎发热用小柴胡汤是黄煌教授较为成功的经验。

    亚急性甲状腺炎发热用小柴胡汤的依据

    亚急性甲状腺炎的发热,短则十天半月,长则数月。通常每天傍晚开始体温上升,发热时寒热交替,半夜到凌晨退热,退热时伴有出汗。这种热型,与小柴胡汤主治的“往来寒热”“休作有时”一致。

    亚急性甲状腺炎患者多伴有甲状腺肿大疼痛。而颈部的疼痛,可以视为小柴胡汤证“胸胁苦满”的延伸。

    临床观察发现,亚急性甲状腺炎的发热大多见于女性,特别是见于月经期感冒后的持续发热。这种经期发热,与《伤寒论》所谓的“热入血室”相似,而热入血室证的主方,就是小柴胡汤。小柴胡汤用于亚急性甲状腺炎发热,起效比较快,通常在3~5d内退热。

    小柴胡汤用于亚怠性甲状腺炎发热的经验

    柴胡的用量宜大,通常为30~60g。张仲景小柴胡汤用“柴胡半斤”,如按1两等于15g折算,应该达到120g,那么本例患者的药量还是保守的。另外,柴胡宜用地下部分,即柴胡根。如用柴胡叶,退热效果不能保证。有报道称,柴胡的地下部分与地上部分中柴胡皂苷的含量有7倍之差。退热时柴胡要重用,甘草也应重用,其用量笔者多采用柴胡的50%。柴胡、甘草是小柴胡汤的主药。从《伤寒论》原方加减可见,方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减,唯柴胡、甘草不可去。柴胡、甘草同用退热作用好。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。

    亚急性甲状腺炎发热用小柴胡汤加味与合方的经验

    柴胡、荆芥、防风,是后世常用的药对,荆芥连翘汤、荆防败毒散、十味败毒散等方中均有如此组合,大多用于发热、肤痒、身体痛为特征的疾病,加入小柴胡汤有加强祛风散热透邪的功效。

    针对亚急性甲状腺炎的具体情况,临床还可以进行加味。甲状腺肿大发硬可考虑加生石膏、连翘;伴有焦虑不安、食欲不振、咽喉多痰、颈部疼痛者,还可合用半夏厚朴汤或八味解郁汤(即四逆散合半夏厚朴汤)。

    亚急性甲状腺炎发热的常用合方:伴有甲亢,多汗、口渴、心律快,还可合白虎汤。亚急性甲状腺炎后期,常常出现月经量少或稀发,常需合用当归芍药散(这种合方结构,简称柴归汤)。柴归汤能够消除疲劳感和恶风怕冷感,并能够增加月经量,让患者面色红润、情绪高涨,是亚急性甲状腺炎患者后期常用的调理方。 (李小荣)