摘要 目的：探讨根本原因(根因)分析法对护理不良事件进行管理。方法：对护理不良事件进行分类、排序，对发生频率高和结果严重的护理不良事件运用根因分析法进行改进。结果：运用根因分析法改进后的同类护理不良事件发生率明显下降，患者安全得到有效保障。结论：合理运用根因分析法，能有效降低护理不良事件发生率。

    关键词 护理不良事件；根因分析法；二八定律

    针对护理不良事件，改善系统问题，根本原因分析法(RCA)是一种有效的管理工具，可以避免护理不良事件反复发生，在护理质量持续改进工作中起到重要作用。下面从RCA的分类、个体型RCA和整合型RCA的选择和应用3个方面，谈谈我院运用RCA减少护理不良事件的做法与体会。

    资料与方法

    我院是一所二级甲等综合医院，全院护士264人，平均开放病床数532张，2015年住院患者总数15 828，住院患者人天数202 043；2016年住院患者总数17 556，住院患者人天数241 309 ......