社区医院糖尿病一体化管理模式探索
摘要探索社区医院糖尿病一体化管理模式，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理，提高了社区糖尿病患者的管理率及血糖控制率，降低了糖尿病与并发症发病率。
关键词糖尿病；一体化管理；模式
为响应国家糖尿病分级诊疗工作要求，我社区中心探索社区医院糖尿病一体化管理模式，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理，提高了社区糖尿病患者的管理率及血糖控制率，降低了糖尿病发病率与并发症的发病率。中心从2016年4月开始与江苏省中西医结合医院、栖霞区妇幼保健院合作，通过组建糖尿病团队，构建糖尿病管理网络，设立糖尿病专科门诊与糖尿病健康教育门诊，设立糖尿病病房，贯彻分级诊疗，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理。定期由省中西结合医院内分泌科专家以及栖霞区妇幼保健院内分泌专家坐诊糖尿病专科门诊，定期查房，培训社区医院医护人员；社区全科医生根据门诊就诊的患者情况，对病情较重的患者及时予以住院治疗，疑难危重患者转诊到省中西结合医院内分泌科进行检查或治疗；对病情平稳患者或初诊患者转至糖尿病健康教育护士处进行一对一健康教育、营养及饮食指导、并发症评估，必要时进行心理咨询；社区中医师视患者情况联合中医治疗；社区康复医师评估患者病情，尽早进行康复训练与治疗；社区公卫医师根据治疗情况运用流行病学和统计学进行数据的评估和分析，并定期对门诊患者及出院患者跟踪随访；社区根据卫生局及疾控中心的要求对随访规范性、真实性进行定期考核和监督。经过一年多来不断地调整服务意识，创新服务模式，患者的血糖控制指标得到显著改善，健康意识和治疗依从性明显提升。通过糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理，建立社区医院糖尿病一体化管理模式，逐步形成了一支由专科医师、全科医师、糖尿病教育护士、中医师、康复治疗师、营养师、心理咨询师等对患者全方位照顾的精英团队，深化了分级诊疗模式，提高了社区糖尿病患者的管理率及血糖控制率，降低了糖尿病发病率与并发症的发生发展，为更加规范化地管理糖尿病打下了坚实的基础，取得了居民的信赖。
社区糖尿病管理现状：社区糖尿病管理状况目前不容乐观，对糖尿病患者的管理松散，较低的管理效率，患者血糖达标率较低，不能获得有效地治疗，无法令糖尿病患者并发症的发生发展得到控制。社区医院作为最贴近居民的基层医院，如何令自己的优势在糖尿病的管理中得到发挥，如何让健康指导变得及时有效，最终使患者的血糖控制达标，使并发症的发生减少，这不仅是居民所虑，也是社区医院所思。要想让患者信任社区，就要提供专业高水平的医师团队。
迈皋桥社区卫生服务中心根据本中心所管辖社区的特点，从创建之初，即2016年4月始即探索糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理。
一体化管理对象
迈皋桥社区卫生服务中心12个团队管理16家社区，居民人口数14.8万人，糖尿病患者约12 999人，占总人口的9.29%。目前我中心共管理糖尿病居民3340人，其中精细化管理1114人。由于本社区所管辖地域呈狭长形，地处地铁末站附近，流动人口特别多，居民文化程度不高，糖尿病防控意识淡薄，血糖控制达标率低。鉴于此，本中心和江苏省中西医结合医院、栖霞区妇幼保健院合作，共同实践防一治一康，病房一门诊一社区一体化管理。
防一治一康一体化管理方法
社区卫生中心做好团队组建，构建糖尿病管理网络，设立糖尿病专科门诊与糖尿病健康教育门诊，设立糖尿病病房。团队由省中西结合医院的内分泌专家、栖霞区妇幼保健院的糖尿病专家、社区全科医生、公卫医师、中医医师、康复医师、营养师、心理咨询师、社区护士组成。
设立糖尿病专科门诊，定期由省中西结合医院内分泌科专家以及栖霞区妇幼保健院内分泌专家糖尿病专科门诊坐诊，对于普通门诊就诊的糖尿病患者及疑似患者及时转入糖尿病专科就诊；设立糖尿病健康教育门诊，专家根据患者情况及辅助检查结果及时转入糖尿病健康教育门诊或住院部，住院部设立糖尿病病房，拥有床位16张；专家负责定期给予社区医生、护士做糖尿病培训，培养社区糖尿病专科人才；专家定期查房，给予药物治疗的指导。
三级医院以及二级医院的专家负责向患者提供精确、权威的技术指导，向患者行宣教，为其提供专业的治疗意见，提供专业的咨询服务，对社区医生进行培训和知识更新，确保社区医生具备必要的专业能力，自2016年4月至今已培训14次。为了更好地与三级医院对接，我中心专门额外采购了部分糖尿病专科的药物，增加了品种，能够满足患者的就医需要。对患者进行日常管理和随访由社区卫生机构负责，确保健康宣教和治疗能够获得有效落实，社区的糖尿病患者尤其对口的社区医生负责，这对患者的个体化管理是十分有利的，有利于新问题的发现，落实防一治一康，病房一门诊一社区一体化管理，深化双向转诊的模式。
病房一门诊一社区一体化管理
社区全科医生可根据门诊就诊的患者情况，病情较重的患者要及时住院治疗，疑难危重患者转诊到省中西结合医院内分泌科进行检查或治疗；对病情平稳患者或初诊患者转至糖尿病健康教育护士处进行一对一健康教育、营养及饮食指导、并发症评估，必要时进行心理咨询；社区中医师视患者情况联合中医治疗；社区康复医师评估患者病情，尽早进行康复训练与治疗；社区公卫医师根据治疗情况运用流行病学和统计学进行数据的评估和分析，并定期对门诊患者及出院患者跟踪随访；社区根据卫生局及疾控中心的要求对随访规范性、真实性进行定期考核和监督。
制定统一的基础信息表和随访表，由省中西结合医院内分泌科专家对全科医师进行培训，以我国糖尿病防治指南为依据对患者实施管理。社区全科医生对患者门诊或上门随访的频率是每3个月1次，并进行随访表的填写。对未达到控制目标患者的随访次数要加强。随访内容包括：糖尿病症状、生活方式、体征、实验室检查(血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等)，其中体征包括血压、心率、腰围、体质指数等，同时根据患者情况制定合理的用药方案，指导患者在正确的生活方式下对降糖、降压、调脂药物进行使用，强化生活方式干预在治疗中的作用。
社区健康教育指导及家庭护理：用糖尿病高危人群评估量表对居民进行评估，筛选糖尿病高危人群，开展多种健康教育活动，让他们了解糖尿病，认识糖尿病的危害，改变生活方式，预防糖尿病的发生。在患者教育方面，制订计划，多开展内容丰富、形式新颖的小组式教育、体验式教育、自我教育，避免单一的PPT教学方式，让患者有更多的参与性、可操作性，最终达到真正的行为干预，避免病情的发展及并发症的发生。2016年4月至今每月开展1次糖尿病大课堂教育，每2周开展1次糖尿病小组教育。
一体化管理成效
在糖尿病的治疗管理过程中，三级医院与二级医院具有诸多优势，如医疗設备先进、技术力量强、能够及时对最先进的医疗理论和信息进行掌握等。而社区医院的优点是对每个患者的具体情况达到深入了解，掌握详细的第一手资料。因此，防一治一康，病房一门诊一社区一体化，双向就诊的模式，使社区医院和上级医院实现信息共享、优势互补、资源共享，这样不仅能积极提高糖尿病患者的治疗管理，还为提高糖尿病医疗技术奠定了坚实的基础。
成功提高社区全科医师团队的整体水平。全科医生不仅在对患者的治疗、健康教育上提高了水平，而且长期在专家的帮扶下，科研意识和医疗水平也得到了提升，通过科研使临床得到了推动，逐渐形成社区糖尿病规范化管理的良性循环。
患者的血糖控制指标得到显著改善，健康意识和治疗依从性也明显得到了提升。辖区内的糖尿病患者对饮食和运动等生活方式在糖尿病治疗中的作用更加重视，主动控制饮食，采取低盐、低脂、低糖饮食，进行有规律的广场舞、快步走、太极拳等运动。来中心定期进行复诊和复查，无论是血糖、血压、血脂的单项达标率还是上述指标的联合达标率均获得了明显提升，同时也使居民对社区卫生服务中心的信任度得到了提升。
通过专家们良好的诊治效果，全科医生水平的不断提升，目前门诊患者数量获得大幅度增加，每日门诊量可达30人次，极大地使中心在患者心目中的信任度得到了提升，为更加规范化管理糖尿病打下坚实的基础。, 百拇医药(姚垒)
关键词糖尿病；一体化管理；模式
为响应国家糖尿病分级诊疗工作要求，我社区中心探索社区医院糖尿病一体化管理模式，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理，提高了社区糖尿病患者的管理率及血糖控制率，降低了糖尿病发病率与并发症的发病率。中心从2016年4月开始与江苏省中西医结合医院、栖霞区妇幼保健院合作，通过组建糖尿病团队，构建糖尿病管理网络，设立糖尿病专科门诊与糖尿病健康教育门诊，设立糖尿病病房，贯彻分级诊疗，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理。定期由省中西结合医院内分泌科专家以及栖霞区妇幼保健院内分泌专家坐诊糖尿病专科门诊，定期查房，培训社区医院医护人员；社区全科医生根据门诊就诊的患者情况，对病情较重的患者及时予以住院治疗，疑难危重患者转诊到省中西结合医院内分泌科进行检查或治疗；对病情平稳患者或初诊患者转至糖尿病健康教育护士处进行一对一健康教育、营养及饮食指导、并发症评估，必要时进行心理咨询；社区中医师视患者情况联合中医治疗；社区康复医师评估患者病情，尽早进行康复训练与治疗；社区公卫医师根据治疗情况运用流行病学和统计学进行数据的评估和分析，并定期对门诊患者及出院患者跟踪随访；社区根据卫生局及疾控中心的要求对随访规范性、真实性进行定期考核和监督。经过一年多来不断地调整服务意识，创新服务模式，患者的血糖控制指标得到显著改善，健康意识和治疗依从性明显提升。通过糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理，建立社区医院糖尿病一体化管理模式，逐步形成了一支由专科医师、全科医师、糖尿病教育护士、中医师、康复治疗师、营养师、心理咨询师等对患者全方位照顾的精英团队，深化了分级诊疗模式，提高了社区糖尿病患者的管理率及血糖控制率，降低了糖尿病发病率与并发症的发生发展，为更加规范化地管理糖尿病打下了坚实的基础，取得了居民的信赖。
社区糖尿病管理现状：社区糖尿病管理状况目前不容乐观，对糖尿病患者的管理松散，较低的管理效率，患者血糖达标率较低，不能获得有效地治疗，无法令糖尿病患者并发症的发生发展得到控制。社区医院作为最贴近居民的基层医院，如何令自己的优势在糖尿病的管理中得到发挥，如何让健康指导变得及时有效，最终使患者的血糖控制达标，使并发症的发生减少，这不仅是居民所虑，也是社区医院所思。要想让患者信任社区，就要提供专业高水平的医师团队。
迈皋桥社区卫生服务中心根据本中心所管辖社区的特点，从创建之初，即2016年4月始即探索糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理。
一体化管理对象
迈皋桥社区卫生服务中心12个团队管理16家社区，居民人口数14.8万人，糖尿病患者约12 999人，占总人口的9.29%。目前我中心共管理糖尿病居民3340人，其中精细化管理1114人。由于本社区所管辖地域呈狭长形，地处地铁末站附近，流动人口特别多，居民文化程度不高，糖尿病防控意识淡薄，血糖控制达标率低。鉴于此，本中心和江苏省中西医结合医院、栖霞区妇幼保健院合作，共同实践防一治一康，病房一门诊一社区一体化管理。
防一治一康一体化管理方法
社区卫生中心做好团队组建，构建糖尿病管理网络，设立糖尿病专科门诊与糖尿病健康教育门诊，设立糖尿病病房。团队由省中西结合医院的内分泌专家、栖霞区妇幼保健院的糖尿病专家、社区全科医生、公卫医师、中医医师、康复医师、营养师、心理咨询师、社区护士组成。
设立糖尿病专科门诊，定期由省中西结合医院内分泌科专家以及栖霞区妇幼保健院内分泌专家糖尿病专科门诊坐诊，对于普通门诊就诊的糖尿病患者及疑似患者及时转入糖尿病专科就诊；设立糖尿病健康教育门诊，专家根据患者情况及辅助检查结果及时转入糖尿病健康教育门诊或住院部，住院部设立糖尿病病房，拥有床位16张；专家负责定期给予社区医生、护士做糖尿病培训，培养社区糖尿病专科人才；专家定期查房，给予药物治疗的指导。
三级医院以及二级医院的专家负责向患者提供精确、权威的技术指导，向患者行宣教，为其提供专业的治疗意见，提供专业的咨询服务，对社区医生进行培训和知识更新，确保社区医生具备必要的专业能力，自2016年4月至今已培训14次。为了更好地与三级医院对接，我中心专门额外采购了部分糖尿病专科的药物，增加了品种，能够满足患者的就医需要。对患者进行日常管理和随访由社区卫生机构负责，确保健康宣教和治疗能够获得有效落实，社区的糖尿病患者尤其对口的社区医生负责，这对患者的个体化管理是十分有利的，有利于新问题的发现，落实防一治一康，病房一门诊一社区一体化管理，深化双向转诊的模式。
病房一门诊一社区一体化管理
社区全科医生可根据门诊就诊的患者情况，病情较重的患者要及时住院治疗，疑难危重患者转诊到省中西结合医院内分泌科进行检查或治疗；对病情平稳患者或初诊患者转至糖尿病健康教育护士处进行一对一健康教育、营养及饮食指导、并发症评估，必要时进行心理咨询；社区中医师视患者情况联合中医治疗；社区康复医师评估患者病情，尽早进行康复训练与治疗；社区公卫医师根据治疗情况运用流行病学和统计学进行数据的评估和分析，并定期对门诊患者及出院患者跟踪随访；社区根据卫生局及疾控中心的要求对随访规范性、真实性进行定期考核和监督。
制定统一的基础信息表和随访表，由省中西结合医院内分泌科专家对全科医师进行培训，以我国糖尿病防治指南为依据对患者实施管理。社区全科医生对患者门诊或上门随访的频率是每3个月1次，并进行随访表的填写。对未达到控制目标患者的随访次数要加强。随访内容包括：糖尿病症状、生活方式、体征、实验室检查(血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等)，其中体征包括血压、心率、腰围、体质指数等，同时根据患者情况制定合理的用药方案，指导患者在正确的生活方式下对降糖、降压、调脂药物进行使用，强化生活方式干预在治疗中的作用。
社区健康教育指导及家庭护理：用糖尿病高危人群评估量表对居民进行评估，筛选糖尿病高危人群，开展多种健康教育活动，让他们了解糖尿病，认识糖尿病的危害，改变生活方式，预防糖尿病的发生。在患者教育方面，制订计划，多开展内容丰富、形式新颖的小组式教育、体验式教育、自我教育，避免单一的PPT教学方式，让患者有更多的参与性、可操作性，最终达到真正的行为干预，避免病情的发展及并发症的发生。2016年4月至今每月开展1次糖尿病大课堂教育，每2周开展1次糖尿病小组教育。
一体化管理成效
在糖尿病的治疗管理过程中，三级医院与二级医院具有诸多优势，如医疗設备先进、技术力量强、能够及时对最先进的医疗理论和信息进行掌握等。而社区医院的优点是对每个患者的具体情况达到深入了解，掌握详细的第一手资料。因此，防一治一康，病房一门诊一社区一体化，双向就诊的模式，使社区医院和上级医院实现信息共享、优势互补、资源共享，这样不仅能积极提高糖尿病患者的治疗管理，还为提高糖尿病医疗技术奠定了坚实的基础。
成功提高社区全科医师团队的整体水平。全科医生不仅在对患者的治疗、健康教育上提高了水平，而且长期在专家的帮扶下，科研意识和医疗水平也得到了提升，通过科研使临床得到了推动，逐渐形成社区糖尿病规范化管理的良性循环。
患者的血糖控制指标得到显著改善，健康意识和治疗依从性也明显得到了提升。辖区内的糖尿病患者对饮食和运动等生活方式在糖尿病治疗中的作用更加重视，主动控制饮食，采取低盐、低脂、低糖饮食，进行有规律的广场舞、快步走、太极拳等运动。来中心定期进行复诊和复查，无论是血糖、血压、血脂的单项达标率还是上述指标的联合达标率均获得了明显提升，同时也使居民对社区卫生服务中心的信任度得到了提升。
通过专家们良好的诊治效果，全科医生水平的不断提升，目前门诊患者数量获得大幅度增加，每日门诊量可达30人次，极大地使中心在患者心目中的信任度得到了提升，为更加规范化管理糖尿病打下坚实的基础。, 百拇医药(姚垒)