新生儿气管食管瘘合并气胸1例的护理体会
摘要 新生儿气管食管瘘是由先天性胚胎发育异常导致气管后壁形成瘘管，并与食管间连通的一种疾病。新生儿气胸是气体分布异常导致肺泡过度膨胀破裂使气体进入胸膜腔，造成积气状态。本文就1例气管食管瘘合并气胸患儿的护理体会报告如下。
关键词 气管食管瘘；气胸；新生儿护理
新生儿气管食管瘘是由先天性胚胎发育异常导致气管后壁形成瘘管，并与食管间连通的一种疾病，严重影响患者的生存质量，甚至威胁患儿生命。2017年2月收治气管食管瘘合并气胸患儿1例，现将护理要点报告如下。
病历资料
患儿，男，胎龄39+3周，G3P2，无胎膜早破，外院剖宫产娩出，因呼吸不规则，有口吐泡沫、喉中痰鸣，哭声弱、声音嘶哑，伴有吃奶时血氧下降，基本于禁食状态就诊于我院。入科后查体：体温36.8℃，脉搏130次/min，呼吸58次/min，体重2.88kg，发育营养中等，反应欠佳。面色淡黄染，口周无发绀、无鼻扇、无双眼凝视，呼吸促、不规则，肢端温暖、无发绀，前囟平软、张力不高，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音以及中小水泡音。心律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无肠型，脐部无渗血、渗液。肠鸣音5次/min，四肢肌张力偏低，原始反射引出迟缓。行血气分析提示氧分压低。给予持续低流量吸氧(氧浓度25%)，患儿口服奶喂养困难，有呛咳，鼻饲奶喂养不耐受，给予禁食胃肠减压。入院第3天完善纤支镜常规检查，诊断为气管食管瘘、支气管内膜炎(双侧)。第6天行经胸腔镜食管气管瘘修补术，术后常频呼吸机辅助通气，禁食胃肠减压，胸腔闭式引流。术后第2天达撤呼吸机指标，撤机后呼吸急促，给予NCPAP辅助通气，呼吸困难加重，PCO2分压高，胸片提示右侧气胸。给予更换高频呼吸机辅助通气，经过积极治疗和精心护理，术后第8天气胸好转，术后20d患儿好转出院。
护理
早期诊断有利于气管食管瘘的治疗和预后，也是决定本病预后的关键。手术是治疗气管食管瘘的唯一方式。但加强术前及术后护理可以减少并发症，提高患儿的成活率。一般对于新生儿气管食管瘘采取保温、保湿、定时翻身、叩背、吸痰、保持呼吸道通畅的原则。
术前护理：①体位：一般对婴儿采取半卧位，即抬高头部及胸部20°～40°，以防止胃液逆流入气管和支气管，减轻消化液对气管和肺部的化学刺激、损伤和炎症。必要时行胃肠减压引流，可明显减少消化液流入气管，此外还应严格禁食、禁水，从而避免食物及液体经瘘口流入气道引起呛咳，加重肺部感染。②营养：气管食管瘘的患儿要禁食，为了保证机体所需要的能量，维持胃肠道功能，必须加强营养支持。在遵医嘱给予营养支持同时，静脉补液以纠正酸中毒。补充营养时要求匀速输注，同时密切观察有无腹泻、腹胀情况。在禁食、禁水、控制肺部感染的同时，还应尽早留置胃管或十二指肠引流管，鼻饲流质食物，恢复胃肠道消化吸收营养物质的功能，避免胃肠道并发症的发生。③肺部感染控制：患儿双肺呼吸音粗糙，左肺呼吸音偏低，可闻及较多痰鸣音，胸片提示右上肺不张，肺部感染程度重。加强感染控制至关重要。遵医嘱及时准确应用抗生素，观察用药反应。按时为患儿翻身、拍背，按需吸痰保持呼吸道通畅。④其他：注意给患儿保温，调整保温箱的温度，使患儿的体温保持在37℃左右；相对湿度60%左右；给患儿低流量持续吸氧，氧浓度30%左右。及时给予患儿家属心理安慰，让他们对治疗疾病充满信心。
术后护理：①环境：患儿术后为避免交叉感染，置保温箱内，设专人护理，根据患儿的体温随时调节保温箱内的温湿度，避免硬肿发生。严格消毒隔离，无菌操作。密切观察患儿的生命体征。②呼吸的护理：机械通气的护理：在使用呼吸机时，首先将呼吸机管道正确放置在支架上，避免过度移位和牵拉，避免头颈部过度活动及气管插管过度牵拉损伤内膜或脱出；气管插管固定松紧度适宜，勿随意调整。及时根据血气分析结果遵医嘱调整呼吸机参数，对于烦躁的患儿，适当镇静并给予约束。评估患儿呼吸情况，尽早撤机。呼吸道管理：保持患儿呼吸道通畅，如果患儿有咳嗽、咳痰情况，应给予正确的排痰方法，48h内避免剧烈咳嗽。按需吸痰，吸痰时吸引管做好标记，插入深度一般不得超过7～8cm，从而避免损伤吻合口。每次吸引时间<10s，吸痰动作轻柔，操作过程严格执行无菌原则。③胸腔闭式引流的护理：在进行胸腔闭式引流时，保持管道的密闭性，牢固固定引流管，防止脱落；注意观察水封瓶引流情况，记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况。引流液面要低于引流部位>60cm，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下1～2cm，防止水封瓶倾倒牵拉引流管。保持引流管通畅，避免扭曲、受压阻塞。严格执行无菌操作，规范洗手，如患儿需检查或更换引流瓶时，可用兩把止血钳把胸腔闭式引流管夹闭后再进行，避免漏气；准备拔管时可先将闭式引流管暂时夹闭，观察24～48h，胸腔内无气体增加时，即可拔除闭式引流管。拔管后24h内要密切观察患儿有无呼吸困难，局部穿刺处有无渗血、渗液、红肿等症状。④饮食护理：术后患儿需禁饮食至少1周，在禁饮食期间必须保证患儿生长发育所需的能量供给，营养支持最好按照实际测量的能量消耗供给。在采用全胃肠外营养支持时，要保证静脉通路通畅，必要时使用PICC置管严格控制入量及速度。术后7d开奶前行消化道造影，观察有无吻合口瘘等并发症的发生，确定没有相关并发症发生后可给予胃肠内营养。同时严密观察有无进食呛咳，并及时做好口腔护理，口腔护理后做好唇部护理。若患儿逐渐恢复经口喂养时，营养的补充从少量开始，逐渐增加，喂奶时宜慢，保证患儿有充足的时间吞咽。⑤胃管护理：胃管对于食管闭锁的患儿有两个作用：一种是支架，另一种是胃肠减压和胃肠营养的通道，因此保持患儿胃管通畅十分重要。应避免胃管打折，记录减压液性状。胃管外露部分要标有长度标记，约束患儿双手，防止抓脱导管。⑥对气胸的护理：新生儿呼气窘迫综合征是引发新生儿气胸的主要因素，而机械通气的应用则会明显增加新生儿气胸的发生率。因此在给予患儿机械通气时，要提高应用呼吸机的水平，严格呼吸机的管理。除一般护理措施之外，积极应用肺表面活性物质，并依据病情及时给予患儿胸腔闭式引流及排气减压，严密监护患儿的生命体征及病情变化，及时发现异常，积极治疗。⑦术后并发症的预防及护理：家属在接触患儿时，注意洗手，避免交叉感染。定时给患儿翻身，按摩长期受压皮肤，防止出现皮肤完整性受损现象。密切观察是否有并发症的发生，如吻合口渗漏、气胸、肺不张或肺炎、复发性瘘管等。及时给予患儿情绪支持、拥抱、爱抚，提供视觉、触觉上的刺激，鼓励双亲学习如何照顾孩子。
新生儿气管食管瘘是较为严重的先天性畸形之一，严重威胁着患儿的健康，术后精心的护理是早期手术成功治愈的关键，也是治疗本病的中心环节。新生儿气胸重者可出现呼吸困难、发绀，处理不当极易造成新生儿死亡。本次通过对1例气管食管瘘合并气胸患儿进行临床分析和护理总结，可以看出，术前加强体位管理、感染控制；术后做好环境卫生、消毒措施，做好呼吸道护理、胸腔闭式引流护理、胃管护理，提供营养支持，密切观察患儿的生命体征意义重大。 (王志磊)
关键词 气管食管瘘；气胸；新生儿护理
新生儿气管食管瘘是由先天性胚胎发育异常导致气管后壁形成瘘管，并与食管间连通的一种疾病，严重影响患者的生存质量，甚至威胁患儿生命。2017年2月收治气管食管瘘合并气胸患儿1例，现将护理要点报告如下。
病历资料
患儿，男，胎龄39+3周，G3P2，无胎膜早破，外院剖宫产娩出，因呼吸不规则，有口吐泡沫、喉中痰鸣，哭声弱、声音嘶哑，伴有吃奶时血氧下降，基本于禁食状态就诊于我院。入科后查体：体温36.8℃，脉搏130次/min，呼吸58次/min，体重2.88kg，发育营养中等，反应欠佳。面色淡黄染，口周无发绀、无鼻扇、无双眼凝视，呼吸促、不规则，肢端温暖、无发绀，前囟平软、张力不高，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音以及中小水泡音。心律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无肠型，脐部无渗血、渗液。肠鸣音5次/min，四肢肌张力偏低，原始反射引出迟缓。行血气分析提示氧分压低。给予持续低流量吸氧(氧浓度25%)，患儿口服奶喂养困难，有呛咳，鼻饲奶喂养不耐受，给予禁食胃肠减压。入院第3天完善纤支镜常规检查，诊断为气管食管瘘、支气管内膜炎(双侧)。第6天行经胸腔镜食管气管瘘修补术，术后常频呼吸机辅助通气，禁食胃肠减压，胸腔闭式引流。术后第2天达撤呼吸机指标，撤机后呼吸急促，给予NCPAP辅助通气，呼吸困难加重，PCO2分压高，胸片提示右侧气胸。给予更换高频呼吸机辅助通气，经过积极治疗和精心护理，术后第8天气胸好转，术后20d患儿好转出院。
护理
早期诊断有利于气管食管瘘的治疗和预后，也是决定本病预后的关键。手术是治疗气管食管瘘的唯一方式。但加强术前及术后护理可以减少并发症，提高患儿的成活率。一般对于新生儿气管食管瘘采取保温、保湿、定时翻身、叩背、吸痰、保持呼吸道通畅的原则。
术前护理：①体位：一般对婴儿采取半卧位，即抬高头部及胸部20°～40°，以防止胃液逆流入气管和支气管，减轻消化液对气管和肺部的化学刺激、损伤和炎症。必要时行胃肠减压引流，可明显减少消化液流入气管，此外还应严格禁食、禁水，从而避免食物及液体经瘘口流入气道引起呛咳，加重肺部感染。②营养：气管食管瘘的患儿要禁食，为了保证机体所需要的能量，维持胃肠道功能，必须加强营养支持。在遵医嘱给予营养支持同时，静脉补液以纠正酸中毒。补充营养时要求匀速输注，同时密切观察有无腹泻、腹胀情况。在禁食、禁水、控制肺部感染的同时，还应尽早留置胃管或十二指肠引流管，鼻饲流质食物，恢复胃肠道消化吸收营养物质的功能，避免胃肠道并发症的发生。③肺部感染控制：患儿双肺呼吸音粗糙，左肺呼吸音偏低，可闻及较多痰鸣音，胸片提示右上肺不张，肺部感染程度重。加强感染控制至关重要。遵医嘱及时准确应用抗生素，观察用药反应。按时为患儿翻身、拍背，按需吸痰保持呼吸道通畅。④其他：注意给患儿保温，调整保温箱的温度，使患儿的体温保持在37℃左右；相对湿度60%左右；给患儿低流量持续吸氧，氧浓度30%左右。及时给予患儿家属心理安慰，让他们对治疗疾病充满信心。
术后护理：①环境：患儿术后为避免交叉感染，置保温箱内，设专人护理，根据患儿的体温随时调节保温箱内的温湿度，避免硬肿发生。严格消毒隔离，无菌操作。密切观察患儿的生命体征。②呼吸的护理：机械通气的护理：在使用呼吸机时，首先将呼吸机管道正确放置在支架上，避免过度移位和牵拉，避免头颈部过度活动及气管插管过度牵拉损伤内膜或脱出；气管插管固定松紧度适宜，勿随意调整。及时根据血气分析结果遵医嘱调整呼吸机参数，对于烦躁的患儿，适当镇静并给予约束。评估患儿呼吸情况，尽早撤机。呼吸道管理：保持患儿呼吸道通畅，如果患儿有咳嗽、咳痰情况，应给予正确的排痰方法，48h内避免剧烈咳嗽。按需吸痰，吸痰时吸引管做好标记，插入深度一般不得超过7～8cm，从而避免损伤吻合口。每次吸引时间<10s，吸痰动作轻柔，操作过程严格执行无菌原则。③胸腔闭式引流的护理：在进行胸腔闭式引流时，保持管道的密闭性，牢固固定引流管，防止脱落；注意观察水封瓶引流情况，记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况。引流液面要低于引流部位>60cm，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下1～2cm，防止水封瓶倾倒牵拉引流管。保持引流管通畅，避免扭曲、受压阻塞。严格执行无菌操作，规范洗手，如患儿需检查或更换引流瓶时，可用兩把止血钳把胸腔闭式引流管夹闭后再进行，避免漏气；准备拔管时可先将闭式引流管暂时夹闭，观察24～48h，胸腔内无气体增加时，即可拔除闭式引流管。拔管后24h内要密切观察患儿有无呼吸困难，局部穿刺处有无渗血、渗液、红肿等症状。④饮食护理：术后患儿需禁饮食至少1周，在禁饮食期间必须保证患儿生长发育所需的能量供给，营养支持最好按照实际测量的能量消耗供给。在采用全胃肠外营养支持时，要保证静脉通路通畅，必要时使用PICC置管严格控制入量及速度。术后7d开奶前行消化道造影，观察有无吻合口瘘等并发症的发生，确定没有相关并发症发生后可给予胃肠内营养。同时严密观察有无进食呛咳，并及时做好口腔护理，口腔护理后做好唇部护理。若患儿逐渐恢复经口喂养时，营养的补充从少量开始，逐渐增加，喂奶时宜慢，保证患儿有充足的时间吞咽。⑤胃管护理：胃管对于食管闭锁的患儿有两个作用：一种是支架，另一种是胃肠减压和胃肠营养的通道，因此保持患儿胃管通畅十分重要。应避免胃管打折，记录减压液性状。胃管外露部分要标有长度标记，约束患儿双手，防止抓脱导管。⑥对气胸的护理：新生儿呼气窘迫综合征是引发新生儿气胸的主要因素，而机械通气的应用则会明显增加新生儿气胸的发生率。因此在给予患儿机械通气时，要提高应用呼吸机的水平，严格呼吸机的管理。除一般护理措施之外，积极应用肺表面活性物质，并依据病情及时给予患儿胸腔闭式引流及排气减压，严密监护患儿的生命体征及病情变化，及时发现异常，积极治疗。⑦术后并发症的预防及护理：家属在接触患儿时，注意洗手，避免交叉感染。定时给患儿翻身，按摩长期受压皮肤，防止出现皮肤完整性受损现象。密切观察是否有并发症的发生，如吻合口渗漏、气胸、肺不张或肺炎、复发性瘘管等。及时给予患儿情绪支持、拥抱、爱抚，提供视觉、触觉上的刺激，鼓励双亲学习如何照顾孩子。
新生儿气管食管瘘是较为严重的先天性畸形之一，严重威胁着患儿的健康，术后精心的护理是早期手术成功治愈的关键，也是治疗本病的中心环节。新生儿气胸重者可出现呼吸困难、发绀，处理不当极易造成新生儿死亡。本次通过对1例气管食管瘘合并气胸患儿进行临床分析和护理总结，可以看出，术前加强体位管理、感染控制；术后做好环境卫生、消毒措施，做好呼吸道护理、胸腔闭式引流护理、胃管护理，提供营养支持，密切观察患儿的生命体征意义重大。 (王志磊)