摘要 目的：探讨住院患者发生跌倒坠床的相关因素及预防措施。方法：选择2016年1-6月发生跌倒坠床患者6例，分析科室分布、严重程度、年龄、时段及地点，利用头脑风暴法从人、设施、环境、管理几方面找出发生的根本原因，运用PDCA管理工具持续改进预防措施。结果：同年7-12月发生跌倒坠床4例，发生率0.0021%，改善率38%。入院24 h跌倒坠床评估率由1-6月的86%上升到92%。结论：加强了对护士的培训，落实了对患者的健康教育，患者依从性提高；加强了对高危人群、高危时段的督查管理；全院各部门对跌倒坠床的管理加强了协作与沟通，提高了整体防范意识，保障了患者的就医安全。

    关键词 PDCA；降低；跌倒/坠床；发生率

    护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒/坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理事件[1]。跌倒/坠床事件的发生在医院管理过程中已占重要的权重，被国家卫计委高度重视，并在新一轮的“三甲”医院评审过程中被列为必须统计、分析、评价、上报的内容[2]。防范与减少患者跌倒/坠床事件，不仅被列入JCI国际患者安全管理目标，也是中国医院协会制订的患者安全目标，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标[3] ......