浅析高血压病人联合用药应注意的问题(1)
【摘要】目的:了解高血压病人联合用药应注意的问题，促进合理用药。方法:高血压治疗联合用药近年来受到广泛关注，并作为JNC-VI及WHO/ISH降压指南药物治疗重要原则之一， 本文将已有报道的常见高血压患者伴发其他疾病为了增强降血压效果合并用药应注意的问题总结如下，供广大医务人员及高血压患者选择药物时参考。结论:高血压病人联合用药应注意的问题应引起重视，掌握“少而精”的原则，仔细斟酌，权衡利弊，个体化给药。
【关键词】高血压；联合用药
【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(2011)05-0071-03
高血压为常见心血管疾病，除部分病人可找到原因外，多数为原发性，须长期服药治疗。近年来，降血压药物新品种不断涌现，治疗效果也在逐步提高。常见的药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)、钙通道阻滞药(CCB)以及复方制剂等。根据对医院处方的调查，治疗高血压药物约占处方总量的12%，其中合并用药占98%以上。高血压患者使用药物疗效不佳或并发心脑血管病、糖尿病、高血脂等疾病时，都需要联合用药进行治疗。合并用药会产生药剂学、药效学、药动学等方面的相互作用。资料显示，随着合并用药品种数量的增加，药物不良反应发生率也在增加，5种药合用为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上为45%。我们已知合并用药可以发生有益或有害的药物相互作用，但目前对许多药物来说，特别是数种药物合并使用时，它们之间相互作用的规律，尚未完全掌握，因此治疗疾病选用药物时要掌握“少而精”的原则，疗效不佳时酌情增加的药品应仔细斟酌，权衡利弊，个体化给药。
, 百拇医药
1联合用药的重要意义
高血压是心血管病的独立危险因素，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究HOT、VALUE研究均表明单药治疗有效者只有近1/3。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加，因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，忌单一用药，除轻型或刚发病的高血压外，尽量不要单一用药，要联合用药，综合治疗。其优点是产生协同作用，减少每种药物剂量，抵消毒副反应。联合用药许多优点的基础是小剂量用药，剂量过大，副作用与药物费用必将大于单用，常不可取。另外就是可增强患者依从性，减少服药次数。
2联合用药的原则
, 百拇医药
2.1存在以下情况时可优先考虑联合用药：(1)单用某药有效但不够满意时；(2)有明显靶器官损害的高血压；(3)中、重度高血压，不能经常随访者；(4)同时并存其他疾病限制某些药物剂量时。
2.2联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日1次，疗效持续24h以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。
2.3联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)、海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)、安博诺(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)。
2.42003年《欧洲高血压协会—欧洲心脏协会高血压治疗指南》提供了一个联合治疗的药物搭配图，即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。
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2.5有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和ACEI；利尿剂和ARB；二氢吡啶类(DHP)钙拮抗剂和β受体阻滞剂。
3高血压病人联合用药应注意的问题
3.1中枢神经抑制药利眠宁、异丙嗪与多种降血压药配伍，能增强降血压效果。巴比妥类与CBB合用，可引起心血管的抑制，可导致严重的低血压。异巴比妥与β-受体阻滞药(美托洛尔)合用，因前者的酶促作用，加速后者消除而降效。
3.2心脑血管疾病伴有脑卒中的患者，不宜选用中枢性降血压药(可乐定、甲基多巴)，以避免引起昏睡;不宜使用血管扩张剂胍乙啶，防止导致体位性低血压。有心脏传导阻滞者，不宜选用β-受体阻滞药及非二氢吡啶类CBB，防止引起心律不齐甚至心脏抑制。冠心病患者不能服用肼屈嗪，因为肼屈嗪能增加心率、心输出量及耗氧量，可诱发心绞痛。洋地黄类制剂(洋地黄毒苷，地高辛)与降血压药合并用药要特别谨慎，与CBB(地尔硫)、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米)及ACEI(卡托普利)等合用时，可影响前者的肾清除率，使血药浓度升高，引起房室传导阻滞。地高辛与利尿降血压药(呋塞米、吲哒帕胺)联用，可致低血钾及低镁，增加心律失常的危险。有心力衰竭者不宜选用普萘洛尔、胍乙啶，因为这些药物能抑制心脏，降低心输出量。血液黏稠度是导致心肌梗死和脑梗塞的原因之一，为了降低血液黏稠度，防止血小板凝集，患者需长期服用阿司匹林。复方解热镇痛药、感冒药中常含有阿司匹林成分。阿司匹林可通过降低前列腺素合成，而削弱ACEI(卡托普利、贝那普利、西拉普利、福辛普利)和β-受体阻滞药(美托洛尔、阿替洛尔)降血压作用，应引起注意。阿司匹林与银杏制剂合用时，可引起眼底和前房出血，原因是抑制了血小板激活因子。
, 百拇医药
3.3降血糖药氯磺丙脲、甲磺丁脲与降血压药β-受体阻滞药(普萘洛尔、美托洛尔)合用，可引起高血糖。二甲双胍及磺脲类降血糖药(格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪)与AˉCEI(卡托普利、贝那普利、西拉普利、福辛普列)等联用，可加强降血糖效果，导致低血糖症状发生。
3.4高血脂症伴有脂质代谢异常的，不宜选β-受体阻滞药及利尿药。为了同时治疗不同类型的高血脂症，应禁止他汀类与吉非贝齐联用，如若联用可增加患肌病和横纹肌溶解的可能性，使肌酸磷酸激酶血浓度增高，产生肌球蛋白尿而致急性肾功能衰竭，严重的可导致死亡。ACEI降血压药不宜与他汀类降血脂药(洛伐他汀、辛伐他汀)、血脂康类联用，防止产生肌病和严重的高血钾症。
3.5氨茶碱与降血压药CCB(硝苯地平、地尔硫)合用，因为后者可降低氨茶碱在肝脏的代谢作用，提高其血药浓度，可使前者药理作用加强，引起氨茶碱中毒症状。普萘洛尔与氨茶碱合用，后者可拮抗前者的血钾升高和血糖降低作用，但前者有诱发哮喘的可能。支气管哮喘、抑郁症患者不宜选用β-受体阻滞药。有报道氨茶碱能逆转硝苯地平的降血压作用。还有要慎用麻黄素，麻黄素是拟肾上腺素类药，它能兴奋人体两种受体而使血管收缩达到治疗目的。但在使鼻黏膜局部毛细血管收缩的同时，它也使全身其它部位的小血管收缩，这样就可使人体的血压上升。另外，麻黄素还有兴奋心脏的作用，心搏输出量的增加会更促使血压升高。故患有高血压及心源性哮喘的患者，不能用麻黄素治疗哮喘发作，而应在医生的指导下，选用合适的药物治疗，以免发生意外。, 百拇医药(肖华凤)
【关键词】高血压；联合用药
【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(2011)05-0071-03
高血压为常见心血管疾病，除部分病人可找到原因外，多数为原发性，须长期服药治疗。近年来，降血压药物新品种不断涌现，治疗效果也在逐步提高。常见的药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)、钙通道阻滞药(CCB)以及复方制剂等。根据对医院处方的调查，治疗高血压药物约占处方总量的12%，其中合并用药占98%以上。高血压患者使用药物疗效不佳或并发心脑血管病、糖尿病、高血脂等疾病时，都需要联合用药进行治疗。合并用药会产生药剂学、药效学、药动学等方面的相互作用。资料显示，随着合并用药品种数量的增加，药物不良反应发生率也在增加，5种药合用为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上为45%。我们已知合并用药可以发生有益或有害的药物相互作用，但目前对许多药物来说，特别是数种药物合并使用时，它们之间相互作用的规律，尚未完全掌握，因此治疗疾病选用药物时要掌握“少而精”的原则，疗效不佳时酌情增加的药品应仔细斟酌，权衡利弊，个体化给药。
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1联合用药的重要意义
高血压是心血管病的独立危险因素，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究HOT、VALUE研究均表明单药治疗有效者只有近1/3。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加，因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，忌单一用药，除轻型或刚发病的高血压外，尽量不要单一用药，要联合用药，综合治疗。其优点是产生协同作用，减少每种药物剂量，抵消毒副反应。联合用药许多优点的基础是小剂量用药，剂量过大，副作用与药物费用必将大于单用，常不可取。另外就是可增强患者依从性，减少服药次数。
2联合用药的原则
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2.1存在以下情况时可优先考虑联合用药：(1)单用某药有效但不够满意时；(2)有明显靶器官损害的高血压；(3)中、重度高血压，不能经常随访者；(4)同时并存其他疾病限制某些药物剂量时。
2.2联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日1次，疗效持续24h以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。
2.3联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)、海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)、安博诺(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)。
2.42003年《欧洲高血压协会—欧洲心脏协会高血压治疗指南》提供了一个联合治疗的药物搭配图，即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。
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2.5有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和ACEI；利尿剂和ARB；二氢吡啶类(DHP)钙拮抗剂和β受体阻滞剂。
3高血压病人联合用药应注意的问题
3.1中枢神经抑制药利眠宁、异丙嗪与多种降血压药配伍，能增强降血压效果。巴比妥类与CBB合用，可引起心血管的抑制，可导致严重的低血压。异巴比妥与β-受体阻滞药(美托洛尔)合用，因前者的酶促作用，加速后者消除而降效。
3.2心脑血管疾病伴有脑卒中的患者，不宜选用中枢性降血压药(可乐定、甲基多巴)，以避免引起昏睡;不宜使用血管扩张剂胍乙啶，防止导致体位性低血压。有心脏传导阻滞者，不宜选用β-受体阻滞药及非二氢吡啶类CBB，防止引起心律不齐甚至心脏抑制。冠心病患者不能服用肼屈嗪，因为肼屈嗪能增加心率、心输出量及耗氧量，可诱发心绞痛。洋地黄类制剂(洋地黄毒苷，地高辛)与降血压药合并用药要特别谨慎，与CBB(地尔硫)、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米)及ACEI(卡托普利)等合用时，可影响前者的肾清除率，使血药浓度升高，引起房室传导阻滞。地高辛与利尿降血压药(呋塞米、吲哒帕胺)联用，可致低血钾及低镁，增加心律失常的危险。有心力衰竭者不宜选用普萘洛尔、胍乙啶，因为这些药物能抑制心脏，降低心输出量。血液黏稠度是导致心肌梗死和脑梗塞的原因之一，为了降低血液黏稠度，防止血小板凝集，患者需长期服用阿司匹林。复方解热镇痛药、感冒药中常含有阿司匹林成分。阿司匹林可通过降低前列腺素合成，而削弱ACEI(卡托普利、贝那普利、西拉普利、福辛普利)和β-受体阻滞药(美托洛尔、阿替洛尔)降血压作用，应引起注意。阿司匹林与银杏制剂合用时，可引起眼底和前房出血，原因是抑制了血小板激活因子。
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3.3降血糖药氯磺丙脲、甲磺丁脲与降血压药β-受体阻滞药(普萘洛尔、美托洛尔)合用，可引起高血糖。二甲双胍及磺脲类降血糖药(格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪)与AˉCEI(卡托普利、贝那普利、西拉普利、福辛普列)等联用，可加强降血糖效果，导致低血糖症状发生。
3.4高血脂症伴有脂质代谢异常的，不宜选β-受体阻滞药及利尿药。为了同时治疗不同类型的高血脂症，应禁止他汀类与吉非贝齐联用，如若联用可增加患肌病和横纹肌溶解的可能性，使肌酸磷酸激酶血浓度增高，产生肌球蛋白尿而致急性肾功能衰竭，严重的可导致死亡。ACEI降血压药不宜与他汀类降血脂药(洛伐他汀、辛伐他汀)、血脂康类联用，防止产生肌病和严重的高血钾症。
3.5氨茶碱与降血压药CCB(硝苯地平、地尔硫)合用，因为后者可降低氨茶碱在肝脏的代谢作用，提高其血药浓度，可使前者药理作用加强，引起氨茶碱中毒症状。普萘洛尔与氨茶碱合用，后者可拮抗前者的血钾升高和血糖降低作用，但前者有诱发哮喘的可能。支气管哮喘、抑郁症患者不宜选用β-受体阻滞药。有报道氨茶碱能逆转硝苯地平的降血压作用。还有要慎用麻黄素，麻黄素是拟肾上腺素类药，它能兴奋人体两种受体而使血管收缩达到治疗目的。但在使鼻黏膜局部毛细血管收缩的同时，它也使全身其它部位的小血管收缩，这样就可使人体的血压上升。另外，麻黄素还有兴奋心脏的作用，心搏输出量的增加会更促使血压升高。故患有高血压及心源性哮喘的患者，不能用麻黄素治疗哮喘发作，而应在医生的指导下，选用合适的药物治疗，以免发生意外。, 百拇医药(肖华凤)