外感与慢性功能性便秘相关性(1)
【摘要】 从外感邪气的性质、入侵肠道的位置、证侯表现、发病机理、治疗方药等方面，探讨外感与慢性功能性便秘的内在联系。提出外感是慢性功能性便秘的重要病因之一，与内伤因素同等重要，并对其证侯提出四组分类法，对便秘的诊疗有一定指导作用。
【关键词】 慢性功能性便秘;外感;证侯分组
【中图分类号】 R266【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231(2011) 07-0414-02
慢性功能性便秘(CFC)，是一组以排便次数减少，排出困难或排便不尽感，粪便干结、坚硬为主述的症侯群，其在我国成人发病率10%～15%[1]，并呈逐年上升趋势目前治疗多以对症处理为主，尚无有较好的根治方法。中医一般将CFC分为虚实两类，强调内因对肠道的影响，而对外感因素对肠道的影响未予足够重视，我们试对CFC证中外感侵入肠道的位置、邪气的性质、证侯表现、发病机理、治疗方药作一分析，以期了解外感对CFC的影响。
, 百拇医药
1外感至便秘渊源
《内经·藏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也”虽未明确提出外感能够引发便秘，但提出使用“开腠理”之“辛”味药可以达到通导大便的作用，这应该是最早使用解表法治疗便秘先例。《重订严氏济生方·秘结论治》：“夫五秘者。风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更发汗利小便，及妇人新产亡血，徒耗津液，往往皆令人秘结。”提到风、寒、湿等外感邪气可以
导致大便秘结不通。又《丹溪心法·燥结》“肠胃受风、涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之”。刘完素、张景岳等不太认同外感可直接形成便秘，如《岳景全书·秘结》：“凡云风秘者，盖风未必秘，但风胜则燥，而燥必由火，热则生风，即阳结也，岂谓因风而宜散乎？”认为六淫侵袭，每致热燥在里，阴液不足，大肠津亏，肠道干涩，大便干燥，以后医家多尊其说，从而忽视外感在便秘中所起的直接作用。
2肛门、直肠等肠道出口处是外邪侵袭的易感部位
, 百拇医药
越来越多的证据表明肛门、直肠等出口部位病变在CFC中所起的作用，《张氏医通·大小府门》：“有一种大便不通，腹中闷胀，求通不得，频频登厕，努力太过，虚气被挣，下注肛门。里急后重，时不可忍，气逆呕恶，渴而索水，饮食不能，呻吟不绝，欲与通利则气已下脱，欲与升提则气已上逆，呕恶难堪，人参、枳壳、当归煎服，加陈香橼皮尤效”。张氏认为“频频登厕”，“里急后重，时不可忍”之肛门、直肠等气机受阻是引发便秘的关键，症中“脱”，“逆”现象均见，治疗“通”、“提”均在所禁，唯在益气养血中配伍辛温香宣枳壳、陈香橼皮、祛邪宣滞，畅顺肛门气机，以达到迅速通便之目的；现代医学将肛门、直肠等出口处病变引起的便秘称出口梗阻型便秘，是CFC一种重要类型，以此肛门、直肠等部位病变在CFC 中地位不言而喻，同时肛门、直肠等出口处又是外邪易侵部位，这是因为：①位置：肛门、直肠等位于肠道最末端，接近肌表，如外感表证或座位冷热不适，均可使用外感邪气就近入侵肛门、直肠等部位；②病机：CFC多有肠道内因失调，如气血阴阳不足，防御能力下降，则外邪易侵入，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，气虚阳虚则抗寒能力下降，易感寒性邪气；阴虚血虚则抗热能力下降，易感热性邪气，此亦有“同气相求”之意；胃肠积热，则坐卧趋凉，易感寒性邪气；胃肠气滞则经脉凝滞，阳气不展，易感寒性邪气。③习惯：现代人生活多坐少动，更加重肛周气血郁滞，致抗邪能力下降，外邪易侵，阚志超等[2]调查研究后认为，体力劳动者发病率低，可能与全身较多运动有助于肠道蠕动，而长期脑力劳动、活动较少会减慢肠道活动有关，而脑力劳动、活动较少者多习惯作为。
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3肛门、直肠等部位招受外感邪气的范围
包括风热、风寒、风湿、湿寒、湿热等，其中以风热多见，其他各型中亦多兼风热之邪，风热可直接感受，亦可由诸阴邪郁化而生。由于肠道属于藏污纳垢之所，加之便秘致肠道气机不畅，外感表邪极易化生气分热邪，又病情反复不解，还或部分入血，而出现血分淤滞、阴血不足情况。
4肛门、直肠等出口部位病变引发CFC机理
痔疮、肛裂等有形病痛引发便秘容易让人理解，外感邪气侵袭肛门、直肠等部位，引发出口部位病变在外观上无显著变化，我们称之为无形病患，但同样是引发CFC的重要因素之一。焦旅忠等[3]观察CFC患者，排粪造影有功能异常者达83%，其中以直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌增厚多见；临床中CFC患者，有肛门、直肠等出口症状者非常普遍，更能说明肛门、直肠等病变在CFC中具有普遍性。我们认为肛门、直肠等出口部位招受外邪侵袭，形成外邪久郁、出口失宣病机特点。排便是结肠、直肠和肛门括约肌、盆底肌肉协调运动完成，出口部位组织受外邪困阻，形成出口挛急状态，出口梗阻成为便秘发生的重要因素之一。使用疏解外邪药物后排便有明显宽松感即使明证。
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5CFC的证侯表现
我们将CFC症候群试分为四组：①主症指排便间隔时间，粪质干硬度，排便困难及排便时程等，是诊断便秘主要依据。②出口症即肛门、直肠症状，凡粪便在肛门、直肠等处不能顺畅排出或排出不完全及排便前后肛门、直肠等处的不适感均可称之为出口症状，可分为便前症状如肛门坠胀，临便时肛门窘迫，欲便不能，便意空频，努责不出等；便后症状如便后不尽感，夹带粪便及便后肛门紧缩，没有舒畅感；为肛门、直肠等出口处招受外邪侵扰的重要依据。③梗阻症，指大便多日不行，燥粪梗阻于肠以致腑气不通或引发全身气机不畅、升降失常而产生的一组症状，可随大便通畅后症状全部解除，经历代医家总结症状复杂多样，如腹部症状的痞、满、燥、实、热结旁流；精神症状如谵语，如狂，发狂；还可引起脏腑症状，如导致肝失疏泄，出现抑郁，痉病，头晕目眩，目中不了了，睛不和，引息，胸胁不舒，乳胀等；导致胃气上逆则噫气呕恶；导致肺失肃降则出现咳逆上气；导致三焦不畅则出现小便不利；其他如日晡潮热，热厥，汗出，手足濈然汗出等。梗阻症状的出现说明有燥屎梗阻于肠，欲通不通，病情有下泄欲解之机，是使用下法的有力时机，实证用功下法，虚证用潤导法，现代医学多用灌肠法。④全身症状，是指机体气血阴阳不调或感受不同邪气而产生的一组症状如脾肺气虚证中的面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱；阴津不足证中有心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等；肠胃积热证中有口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数；气机郁滞证中有肠鸣失气，腹中胀气，嗳气频作，胸胁痞满，纳食减少，苔薄腻，脉弦；阴寒积滞证中有手足不温，舌苔白腻；血液亏虚正中有心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细；阳虚寒凝证中有小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰酸膝冷，舌淡苔白，脉沉迟。是基本体质所表现出的症状，不因大便通畅后而有明显改变，是辨证论治索要基本要素。
, 百拇医药
6疏解表邪药在CFC中作用
古时先贤论治便秘已非常重视配伍祛风宣滞之品，如“升清降浊”、“提壶揭盖”，叶氏“治肠痹必开肺胃”，丹溪“开上窍以通下窍”以及便秘从“肺论治”，“从肝论治”等，刘河间提出，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”认为调理气机，可以解除肛门、直肠等处气机不畅而产生“后重”症状，而具有肛门、直肠等出口症状者在便秘中非常普遍；《张氏医通》：“古人有胃实脾虚，风秘气秘······胃实而秘，善饮食，小便赤涩，麻仁丸。脾虚不能运作，倦怠，懒于言动，补中益气倍升、柴、当归，煎成调生密、麻油，清气一升，浊阴自降，有脾虚下秘者，以汤下麻仁丸。”方中“升、柴”倍用，不能单单理解为升提清气(升、柴小量升提，大量解表)应有疏解风热之意。治疗便秘古方使用辛香宣理之品者比比皆是，如“润肠丸”中用“羌活”，“疏风润肠丸”中用“羌活、防风、皂角”，“济川煎”中用“升麻、枳壳”等都是用治疗便秘的著名方剂。《伤寒论》中“大小承气汤”、“厚补三物”、“麻仁丸”等均使用辛温香宣的厚朴、枳实，《证治准绳》更以大队理气的“六磨汤”以通便秘。董建华临证治便秘常用皂角子为主药，以取其入肺与大肠二经，其辛能通上下二窍，而无功伐伤正之弊，并常加大腹皮、枳壳以助通下之功，屡获良效。陈延[4]认为治便秘“注重调畅气机，常用药物如厚朴、枳实、槟榔”，另外，“善用风药行肠中之滞，常用药物如羌活、独活、荆芥、防风”等；包祖晓[5]认为牛蒡子通过“润肠、降肺气、降胃气”而达到很好通导大便作用，然笔者以为牛蒡子为辛凉解表药，疏解风热应为其主要功能。总之，CFC证中兼风寒者伍羌活、防风，寒湿者伍槟榔、枳壳、厚朴、干姜、泽泻、苍术、白术等，风热者伍葛根，牛蒡子、柴胡、升麻等，化热者加知母、天花粉，有湿热者配伍黄连、瓜萎等，有瘀热者加赤芍、丹参等。, 百拇医药(高长远 盛冬梅 程艳丽)
【关键词】 慢性功能性便秘;外感;证侯分组
【中图分类号】 R266【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231(2011) 07-0414-02
慢性功能性便秘(CFC)，是一组以排便次数减少，排出困难或排便不尽感，粪便干结、坚硬为主述的症侯群，其在我国成人发病率10%～15%[1]，并呈逐年上升趋势目前治疗多以对症处理为主，尚无有较好的根治方法。中医一般将CFC分为虚实两类，强调内因对肠道的影响，而对外感因素对肠道的影响未予足够重视，我们试对CFC证中外感侵入肠道的位置、邪气的性质、证侯表现、发病机理、治疗方药作一分析，以期了解外感对CFC的影响。
, 百拇医药
1外感至便秘渊源
《内经·藏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也”虽未明确提出外感能够引发便秘，但提出使用“开腠理”之“辛”味药可以达到通导大便的作用，这应该是最早使用解表法治疗便秘先例。《重订严氏济生方·秘结论治》：“夫五秘者。风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更发汗利小便，及妇人新产亡血，徒耗津液，往往皆令人秘结。”提到风、寒、湿等外感邪气可以
导致大便秘结不通。又《丹溪心法·燥结》“肠胃受风、涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之”。刘完素、张景岳等不太认同外感可直接形成便秘，如《岳景全书·秘结》：“凡云风秘者，盖风未必秘，但风胜则燥，而燥必由火，热则生风，即阳结也，岂谓因风而宜散乎？”认为六淫侵袭，每致热燥在里，阴液不足，大肠津亏，肠道干涩，大便干燥，以后医家多尊其说，从而忽视外感在便秘中所起的直接作用。
2肛门、直肠等肠道出口处是外邪侵袭的易感部位
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越来越多的证据表明肛门、直肠等出口部位病变在CFC中所起的作用，《张氏医通·大小府门》：“有一种大便不通，腹中闷胀，求通不得，频频登厕，努力太过，虚气被挣，下注肛门。里急后重，时不可忍，气逆呕恶，渴而索水，饮食不能，呻吟不绝，欲与通利则气已下脱，欲与升提则气已上逆，呕恶难堪，人参、枳壳、当归煎服，加陈香橼皮尤效”。张氏认为“频频登厕”，“里急后重，时不可忍”之肛门、直肠等气机受阻是引发便秘的关键，症中“脱”，“逆”现象均见，治疗“通”、“提”均在所禁，唯在益气养血中配伍辛温香宣枳壳、陈香橼皮、祛邪宣滞，畅顺肛门气机，以达到迅速通便之目的；现代医学将肛门、直肠等出口处病变引起的便秘称出口梗阻型便秘，是CFC一种重要类型，以此肛门、直肠等部位病变在CFC 中地位不言而喻，同时肛门、直肠等出口处又是外邪易侵部位，这是因为：①位置：肛门、直肠等位于肠道最末端，接近肌表，如外感表证或座位冷热不适，均可使用外感邪气就近入侵肛门、直肠等部位；②病机：CFC多有肠道内因失调，如气血阴阳不足，防御能力下降，则外邪易侵入，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，气虚阳虚则抗寒能力下降，易感寒性邪气；阴虚血虚则抗热能力下降，易感热性邪气，此亦有“同气相求”之意；胃肠积热，则坐卧趋凉，易感寒性邪气；胃肠气滞则经脉凝滞，阳气不展，易感寒性邪气。③习惯：现代人生活多坐少动，更加重肛周气血郁滞，致抗邪能力下降，外邪易侵，阚志超等[2]调查研究后认为，体力劳动者发病率低，可能与全身较多运动有助于肠道蠕动，而长期脑力劳动、活动较少会减慢肠道活动有关，而脑力劳动、活动较少者多习惯作为。
, 百拇医药
3肛门、直肠等部位招受外感邪气的范围
包括风热、风寒、风湿、湿寒、湿热等，其中以风热多见，其他各型中亦多兼风热之邪，风热可直接感受，亦可由诸阴邪郁化而生。由于肠道属于藏污纳垢之所，加之便秘致肠道气机不畅，外感表邪极易化生气分热邪，又病情反复不解，还或部分入血，而出现血分淤滞、阴血不足情况。
4肛门、直肠等出口部位病变引发CFC机理
痔疮、肛裂等有形病痛引发便秘容易让人理解，外感邪气侵袭肛门、直肠等部位，引发出口部位病变在外观上无显著变化，我们称之为无形病患，但同样是引发CFC的重要因素之一。焦旅忠等[3]观察CFC患者，排粪造影有功能异常者达83%，其中以直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌增厚多见；临床中CFC患者，有肛门、直肠等出口症状者非常普遍，更能说明肛门、直肠等病变在CFC中具有普遍性。我们认为肛门、直肠等出口部位招受外邪侵袭，形成外邪久郁、出口失宣病机特点。排便是结肠、直肠和肛门括约肌、盆底肌肉协调运动完成，出口部位组织受外邪困阻，形成出口挛急状态，出口梗阻成为便秘发生的重要因素之一。使用疏解外邪药物后排便有明显宽松感即使明证。
, 百拇医药
5CFC的证侯表现
我们将CFC症候群试分为四组：①主症指排便间隔时间，粪质干硬度，排便困难及排便时程等，是诊断便秘主要依据。②出口症即肛门、直肠症状，凡粪便在肛门、直肠等处不能顺畅排出或排出不完全及排便前后肛门、直肠等处的不适感均可称之为出口症状，可分为便前症状如肛门坠胀，临便时肛门窘迫，欲便不能，便意空频，努责不出等；便后症状如便后不尽感，夹带粪便及便后肛门紧缩，没有舒畅感；为肛门、直肠等出口处招受外邪侵扰的重要依据。③梗阻症，指大便多日不行，燥粪梗阻于肠以致腑气不通或引发全身气机不畅、升降失常而产生的一组症状，可随大便通畅后症状全部解除，经历代医家总结症状复杂多样，如腹部症状的痞、满、燥、实、热结旁流；精神症状如谵语，如狂，发狂；还可引起脏腑症状，如导致肝失疏泄，出现抑郁，痉病，头晕目眩，目中不了了，睛不和，引息，胸胁不舒，乳胀等；导致胃气上逆则噫气呕恶；导致肺失肃降则出现咳逆上气；导致三焦不畅则出现小便不利；其他如日晡潮热，热厥，汗出，手足濈然汗出等。梗阻症状的出现说明有燥屎梗阻于肠，欲通不通，病情有下泄欲解之机，是使用下法的有力时机，实证用功下法，虚证用潤导法，现代医学多用灌肠法。④全身症状，是指机体气血阴阳不调或感受不同邪气而产生的一组症状如脾肺气虚证中的面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱；阴津不足证中有心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等；肠胃积热证中有口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数；气机郁滞证中有肠鸣失气，腹中胀气，嗳气频作，胸胁痞满，纳食减少，苔薄腻，脉弦；阴寒积滞证中有手足不温，舌苔白腻；血液亏虚正中有心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细；阳虚寒凝证中有小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰酸膝冷，舌淡苔白，脉沉迟。是基本体质所表现出的症状，不因大便通畅后而有明显改变，是辨证论治索要基本要素。
, 百拇医药
6疏解表邪药在CFC中作用
古时先贤论治便秘已非常重视配伍祛风宣滞之品，如“升清降浊”、“提壶揭盖”，叶氏“治肠痹必开肺胃”，丹溪“开上窍以通下窍”以及便秘从“肺论治”，“从肝论治”等，刘河间提出，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”认为调理气机，可以解除肛门、直肠等处气机不畅而产生“后重”症状，而具有肛门、直肠等出口症状者在便秘中非常普遍；《张氏医通》：“古人有胃实脾虚，风秘气秘······胃实而秘，善饮食，小便赤涩，麻仁丸。脾虚不能运作，倦怠，懒于言动，补中益气倍升、柴、当归，煎成调生密、麻油，清气一升，浊阴自降，有脾虚下秘者，以汤下麻仁丸。”方中“升、柴”倍用，不能单单理解为升提清气(升、柴小量升提，大量解表)应有疏解风热之意。治疗便秘古方使用辛香宣理之品者比比皆是，如“润肠丸”中用“羌活”，“疏风润肠丸”中用“羌活、防风、皂角”，“济川煎”中用“升麻、枳壳”等都是用治疗便秘的著名方剂。《伤寒论》中“大小承气汤”、“厚补三物”、“麻仁丸”等均使用辛温香宣的厚朴、枳实，《证治准绳》更以大队理气的“六磨汤”以通便秘。董建华临证治便秘常用皂角子为主药，以取其入肺与大肠二经，其辛能通上下二窍，而无功伐伤正之弊，并常加大腹皮、枳壳以助通下之功，屡获良效。陈延[4]认为治便秘“注重调畅气机，常用药物如厚朴、枳实、槟榔”，另外，“善用风药行肠中之滞，常用药物如羌活、独活、荆芥、防风”等；包祖晓[5]认为牛蒡子通过“润肠、降肺气、降胃气”而达到很好通导大便作用，然笔者以为牛蒡子为辛凉解表药，疏解风热应为其主要功能。总之，CFC证中兼风寒者伍羌活、防风，寒湿者伍槟榔、枳壳、厚朴、干姜、泽泻、苍术、白术等，风热者伍葛根，牛蒡子、柴胡、升麻等，化热者加知母、天花粉，有湿热者配伍黄连、瓜萎等，有瘀热者加赤芍、丹参等。, 百拇医药(高长远 盛冬梅 程艳丽)