AMI再灌注治疗延误原因分析及对策(2)
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参见附件。
1.3.2“院内延误”是指病人到达医院至再灌注(溶栓或PCI)治疗的时间，包括急诊室延误、它科延误、CCU延误。“急诊科延误”是指病人到达急诊科至进入CCU前的时间；“它科延误”是指病人由急诊科至它科时间；“CCU延误”即是指病人由急诊科至CCU(至静脉溶栓或PCI)实施再灌注治疗的时间。
1.3.3统计学处理计量资料以x-±s表示，组间比较用t检验，计数资料用x2检验。
2结果
2.1再灌注治疗前延误
2.1.1院外和院内延误时间院外延误180分钟±90 min，其中病人自身延误时间120±60min至48小时(由于院外误诊)，交通延误时间60±30分钟。院外延误明显长于院内延误。院内延误146±240min(急诊科延误56±20min，他科延误60±240 min，CCU延误30±10min)；
2.1.238例AMI患者再灌注治疗前延误(表1)
2.1.3院内延误从到达医院距再灌注治疗时间30min内仅1例获得溶栓治疗，2小时内有23例获得溶栓治疗(60.5)，3小时内有30例获得再灌注治疗(78.9%)，4小时内有34例获得再灌注补救治疗(89.5 %)。
2.2疼痛程度与时间延误的关系(表2)
2.3再灌注前时间与再通的关系(表3)
结果示：2小时再通与2-6小时再通无显著差异，6小时后的再通率显著低于6小时内的再灌注治疗者。
2.4护士对AMI再灌注治疗的认识程度(表4)
结果显示：对AMI溶栓治疗认识程度CCU护士优于急诊科、它科护士。
2.538 例AMI及家属对有关知识的认知程度38例中14例(36.8%)患者出现AMI症状时认为是非心脏原因。38例有心绞痛史19例(50%)，知道心肌梗塞症状时首要舌下含服硝酸甘油扩血管药。9例(23.7%)患者服用硝酸甘油的间隔时间；5例(13.1%)患者和家属知道再灌注治疗有时间依赖性；仅有3例(7.8%)心梗患者在本次住院前医生和护士介绍过有关AMI、治疗、预后、紧急处理方案及再溶栓治疗知识，对PCI仍不了解。
3讨论
有关文献报道[4]，溶栓血管尽早再灌注与AMI工作的临床预后明显相关，溶栓前时间延误与冠脉再通有关，随着溶栓前时间延误的延长，再通率有下降趋势。还有文献报道，溶栓不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间(自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔)，应该将其控制在120分钟之内，最好在60分钟之内[5]。在STEMI病人出现症状后，无论采用溶栓治疗方式还是PCI方式，迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素[6]。再灌注治疗与AMI患者的临床预后明显相关，溶栓前时间延误与冠脉再通有关，随着再灌注时间延误的延长，再通率有下降趋势。本组资料结果与报道一致。提示再灌注治疗前时间是影响AMI成功再灌注的关键性因素。因此，应重视再灌注治疗前时间延误。
本组院外延误160分，其中病人自身延误120分，交通延误 36分，分析其原因：
(1)胸痛程度：本组资料显示，胸痛越重，求医越快。可能因为疼痛不剧烈不能引起家人和自己对疾病急迫性的认识和重视，从而造成自身延误时间延长。同时不易引起医护人员的重视，导致早期诊断困难，延迟了再灌注治疗。
(2)年龄：胸痛程度较轻组年龄偏大，时间延误长。考虑与老年人痛阈增高，对疼痛不敏感导致症状不典型。另外老年人行动不便，需等待家人或他人帮助。
(3)病人及家属对疾病的认识程度：在本研究的38例患者中，有18例患者有冠心病史，仅有 3例对AMI集溶栓有一定的了解。有8例患者家属由于对再灌注治疗不了解，在医生告之再灌注治疗均有很大的风险要求签治疗同意书时，拒绝签同意书，而延误了治疗。由此可以看出人们对急性心梗的认识程度。因此，一方面要公众教育，可通过社区卫生、报刊、和电视渠道对已有心脏病或AMI高危的病人的普及有关AMI症状、急性心肌梗塞的自救及溶栓、PCI治疗知识，提高人们对AMI的警惕性，并向社会广泛宣传如何与急救中心联系。另外一方面，应加强各护理单元的专科建设，积极有效的开展住院高危人群的健康教育。
(4)交通：本研究中交通延误60±30min，可通过建立急救专用车道，享受优先行驶权迅速通行。
本组院内延误为150min(急诊科延误60min，他科延误60min-24小时，CCU延误30min)：分析原因：
(1)急诊科：本组资料显示，患者到达急诊科后，因为个别患者症状不典型，加之医生缺乏临床经验，在患者到达急诊科收入其他科；使院内延误时间延长的主要原因。
(2)其它科：本组资料显示，患者到达急诊科后，因为个别患者症状不典型，加之医生缺乏临床经验，误收入它科，如果接受医生经验丰富，会立即做相关检查上请心内科会诊，同时立即转入CCU治疗。但如果接受医生临床经验缺乏，未意识到有它科疾病，不请专科会诊，而是在治疗了半天或1天后，患者出现典型的症状后，经心内科会诊才转入心内科CCU治疗。导致院内时间延长。本研究调查发现有8例患者就是这种情况延误了再灌注时机。
国外资料表明[7]，急诊室溶栓模式可最大限度地控制院内延误。本研究中所有医院均为急诊室—CCU模式，使病人从入院到溶栓的过程在，增加了许多重复环节，如询问病史、做心电图、会诊及转运等，延长了院内延误。
因此，我们应特别重视AMI灌注前的院内延误和院内延误。本研究急诊室为56min，他科延误60min-24小时，CCU延误30 min。通过对急诊室、它科、CCU护士对再灌注治疗认识程度的调查，显然急诊室护士和它科护士不如心CCU内科护士认识程度高。因此应培养急诊室护士和它科护士乃至全院医护入院的急救意识，提高其对AMI重视和抢救技术的理解和掌握，以便在AMI患者就诊时尽早进入CCU接受再灌注治疗。
分析溶栓时间与疗效的关系，发病至2小时内溶栓的溶通率为100%,与2-6小时的溶通率相比无显著差异，可能与样本小有关。而国际大规模临床试验(GLSSI\ISLS\GUSTO)证明，起病后第1小时是再灌注治疗的黄金时间[8]，但本研究中仅有1人。所以，我们应尽一切努力缩溶栓前的延误时间，争取溶栓治疗的最大得益。
结论及建议：目前成都温江地区AMI病人的溶栓前延误时间普遍偏长，成都市温江区市民对AMI和溶栓治疗的溶栓程度较差。因此，应加强市民普及AMI及溶栓的知识，加强急救系统的建设，把住院患者的健康教育落到实处，加强医护人员的培训和应急演练，加强对“AMI临床路径”的管理，规范临床诊疗行为，实行专科专治，建立“绿色通道”，减少医疗纠纷的发生，保证医疗安全。
参考文献
[1]杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员。单病种质量管理手册，2010,1：8.9.
[2]杨跃进、袁晋青、朱文玲、张抒扬等单病种“急性心肌梗死”专家组成员。单病种质量管理手册 ......
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