急性有机磷农药中毒36例临床分析
【中图分类号】 R917【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231(2011) 08-0728-02
急性有機磷农药中毒(AOPP)是基层医院常见的急危重症，其病势凶猛，发展迅速，在较短的时间内便可致死。其病情严重程度与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、就诊时间、个体差异、救治过程中毒物清除程度有密切的关系。抢救有机磷中毒必须迅速、及时、准确，给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。中间综合征(IMS)所致周围性呼吸衰竭是AOPP死亡的主要原因，因此，尽早发现中间综合征，及早应用机械通气，是救治IMS病人的关键。我院2008年至2010年收治有机磷农药中毒36例，现将其救治过程、病情特点及转归总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
36例病人均为急诊住院患者，男8例，女28例，年龄17岁～70岁，平均40.3岁，口服中毒35例，皮肤接触中毒1例，其中敌敌畏中毒3例，乐果中毒15例，乐氨磷中毒3例，甲胺磷中毒15例。就诊时间或开始抢救时间于中毒后15分～6小时，中毒者ChE活力均<50%，其中1例因呼吸循环衰竭于急救中死亡。6例病人发生IMS。
, 百拇医药
1.2治疗方法
口服中毒患者全部急诊，清水洗胃，洗胃量为20000ml～30000ml，直至洗出液为清水、无味为止，辅以吸氧、吸痰，洗胃同时开通两路静脉通道，给予足量复能剂碘解磷定或氯解磷定静脉注射，氯解磷定首次用量2克加入生理盐水20ml缓慢静脉注射，碘解磷定首次用量1到2克加入生理盐水20ml缓慢静脉注射，再续以每日分次静脉点滴。阿托品1mg～5mg静脉注射，以后2mg～5mg静脉注射，10min/次～30min/次，直至达到阿托品化减量维持。当中毒症状基本消失和全血ChE活力已恢复并稳定在60%以上，停用阿托品[1]。意识障碍的病人给予纳洛酮静脉注射或可拉明静脉点滴，并大量补液，血压稳定者给予速尿静脉注射，以利尿加速毒物排泄，监测电解质以防电解质紊乱。6例IMS患者给予气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。36例病人皆给予全身皮肤黏膜、毛发彻底清洗，直至无味为止。
2结果
36例病人经上述抢救治疗后死亡1例，其中6例出现中间综合征(IMS)，经气管插管机械通气7天后好转。33例治愈。3例遗有外周神经症状。
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3讨论
3.1有机磷农药中毒的机制为：有机磷农药进入机体后与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成较稳定的磷酰化胆碱酯酶，失去水解Ach能力，从而使Ach积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以致呼吸衰竭而死亡。近年来发现在经积极抢救已达阿托品化后，急性胆碱能危象消失后出现一组以肌无力为突出表现的临床综合征，表现为胸闷、乏力、呼吸肌麻痹等症状称为中间综合征(IMS)，主要是因为毒素作用于神经肌接头使神经肌接头出现传导阻滞而致呼吸肌麻痹。是急性中毒死亡的主要原因。本组6例IMS都发生在中毒6小时到7天之内，2例无任何先兆，在与家人交谈时突感呼吸困难、面部青紫、呼吸停止。4例出现IMS前有阵发性胸闷、乏力。以前认为只要出现IMS即给予有创机械通气，以帮助病人渡过无呼吸功能的危险期。
3.2有机磷农药和ChE结合形成的磷酰化酶在“老化”之前，胆碱酯酶复能剂能使其重活化，且对中毒引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。复能剂对中毒酶的重活化作用，在很大程度上取决于给药的时间，给药越早，效果越好。首次给药宜足量，才能尽快达到有效血药浓度，对中毒酶才有较好的重活化作用。对重度中毒氯解磷定首次给药1到2克[1]。在急救治疗中，多采用静脉注射给药，而不采用静脉点滴，因后者在短时间内进入人体内药物少，而且复能剂半衰期短，排出快，不能达到有效血药浓度。
, 百拇医药
3.3阿托品的应用一直是抢救有机磷中毒的焦点问题，阿托品化的标准、维持量等问题是学术界一直不断在探讨的问题。以前应用阿托品的量很大，有的病人甚至用至数百毫克，常致阿托品中毒，其发生率高达40%～60%，有的病人死亡后难于判定是死于有机磷中毒还是死于阿托品中毒。对于常人来说，50mg～100mg的阿托品已属致死量，虽然有机磷中毒的患者对阿托品的耐受量明显增大，但在应用中也要非凡谨慎。现普遍公认的原则是：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，应根据不同患者实际需要量给药，阿托品使用必须个体化[2]，严禁定期重复给予大剂量。阿托品化的标准为：口干、皮肤干燥和HR90次/min～100次/min[1]，瞳孔扩大和颜面潮红不再是阿托品化的可靠指标 。
参考文献
[1]张文武.急诊内科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：511.505.509.
[2]陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析[J].临床荟萃，1997，12：697., 百拇医药(华巍峰)
急性有機磷农药中毒(AOPP)是基层医院常见的急危重症，其病势凶猛，发展迅速，在较短的时间内便可致死。其病情严重程度与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、就诊时间、个体差异、救治过程中毒物清除程度有密切的关系。抢救有机磷中毒必须迅速、及时、准确，给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。中间综合征(IMS)所致周围性呼吸衰竭是AOPP死亡的主要原因，因此，尽早发现中间综合征，及早应用机械通气，是救治IMS病人的关键。我院2008年至2010年收治有机磷农药中毒36例，现将其救治过程、病情特点及转归总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
36例病人均为急诊住院患者，男8例，女28例，年龄17岁～70岁，平均40.3岁，口服中毒35例，皮肤接触中毒1例，其中敌敌畏中毒3例，乐果中毒15例，乐氨磷中毒3例，甲胺磷中毒15例。就诊时间或开始抢救时间于中毒后15分～6小时，中毒者ChE活力均<50%，其中1例因呼吸循环衰竭于急救中死亡。6例病人发生IMS。
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1.2治疗方法
口服中毒患者全部急诊，清水洗胃，洗胃量为20000ml～30000ml，直至洗出液为清水、无味为止，辅以吸氧、吸痰，洗胃同时开通两路静脉通道，给予足量复能剂碘解磷定或氯解磷定静脉注射，氯解磷定首次用量2克加入生理盐水20ml缓慢静脉注射，碘解磷定首次用量1到2克加入生理盐水20ml缓慢静脉注射，再续以每日分次静脉点滴。阿托品1mg～5mg静脉注射，以后2mg～5mg静脉注射，10min/次～30min/次，直至达到阿托品化减量维持。当中毒症状基本消失和全血ChE活力已恢复并稳定在60%以上，停用阿托品[1]。意识障碍的病人给予纳洛酮静脉注射或可拉明静脉点滴，并大量补液，血压稳定者给予速尿静脉注射，以利尿加速毒物排泄，监测电解质以防电解质紊乱。6例IMS患者给予气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。36例病人皆给予全身皮肤黏膜、毛发彻底清洗，直至无味为止。
2结果
36例病人经上述抢救治疗后死亡1例，其中6例出现中间综合征(IMS)，经气管插管机械通气7天后好转。33例治愈。3例遗有外周神经症状。
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3讨论
3.1有机磷农药中毒的机制为：有机磷农药进入机体后与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成较稳定的磷酰化胆碱酯酶，失去水解Ach能力，从而使Ach积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以致呼吸衰竭而死亡。近年来发现在经积极抢救已达阿托品化后，急性胆碱能危象消失后出现一组以肌无力为突出表现的临床综合征，表现为胸闷、乏力、呼吸肌麻痹等症状称为中间综合征(IMS)，主要是因为毒素作用于神经肌接头使神经肌接头出现传导阻滞而致呼吸肌麻痹。是急性中毒死亡的主要原因。本组6例IMS都发生在中毒6小时到7天之内，2例无任何先兆，在与家人交谈时突感呼吸困难、面部青紫、呼吸停止。4例出现IMS前有阵发性胸闷、乏力。以前认为只要出现IMS即给予有创机械通气，以帮助病人渡过无呼吸功能的危险期。
3.2有机磷农药和ChE结合形成的磷酰化酶在“老化”之前，胆碱酯酶复能剂能使其重活化，且对中毒引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。复能剂对中毒酶的重活化作用，在很大程度上取决于给药的时间，给药越早，效果越好。首次给药宜足量，才能尽快达到有效血药浓度，对中毒酶才有较好的重活化作用。对重度中毒氯解磷定首次给药1到2克[1]。在急救治疗中，多采用静脉注射给药，而不采用静脉点滴，因后者在短时间内进入人体内药物少，而且复能剂半衰期短，排出快，不能达到有效血药浓度。
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3.3阿托品的应用一直是抢救有机磷中毒的焦点问题，阿托品化的标准、维持量等问题是学术界一直不断在探讨的问题。以前应用阿托品的量很大，有的病人甚至用至数百毫克，常致阿托品中毒，其发生率高达40%～60%，有的病人死亡后难于判定是死于有机磷中毒还是死于阿托品中毒。对于常人来说，50mg～100mg的阿托品已属致死量，虽然有机磷中毒的患者对阿托品的耐受量明显增大，但在应用中也要非凡谨慎。现普遍公认的原则是：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，应根据不同患者实际需要量给药，阿托品使用必须个体化[2]，严禁定期重复给予大剂量。阿托品化的标准为：口干、皮肤干燥和HR90次/min～100次/min[1]，瞳孔扩大和颜面潮红不再是阿托品化的可靠指标 。
参考文献
[1]张文武.急诊内科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：511.505.509.
[2]陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析[J].临床荟萃，1997，12：697., 百拇医药(华巍峰)