食管支架置入术治疗食管良、恶性狭窄的临床应用(2)
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胸痛及胸骨后不适感4 1 97.62大便隐血阳性3 685.71反流性食管炎1 228.57 再狭窄819.05支架移位37.14支架脱落12.38支架贴壁不良综合征12.38
3 讨论
3.1 食管支架置入的价值： 食管良、恶性病变所致的食管狭窄患者有吞咽困难表现，严重的影响了患者的生活质量，患者有食欲，但无法进食，痛苦万分，以往采用静脉营养支持治疗，效果差，并发症多，且给患者及其家庭带来不小的经济负担；手术治疗对良性狭窄患者创伤大，而对恶性病变所致的狭窄患者，手术治疗只适用于部分患者。我国自上世纪90年代初食管支架应用以来，支架置入术得到了广泛的应用[1]。从本组42例置入术后观察，支架置入对良、恶性狭窄近期有效率达100%，明显改善了患者的吞咽困难(P<0.05)。晚期食管癌组织向周围浸润生长，可引起食管狭窄及瘘，严重威胁患者的生命。本组中36例恶性狭窄及恶性食管瘘患者，置入支架后其生存质量明显改善。采用全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄，效果较肯定[2],本组共对6例难治性食管良性狭窄选择组织相容性好的新型防返流覆膜可回收支架，置入7-10天后顺利取出，且在支架回收后一年内未再行扩张治疗，说明该方法较单纯扩张治疗效果好,我们认为支架对狭窄部位起到一种持续的“扩张”作用，对减轻患者局部梗阻效果较好，但对其置入时限尚需进一步临床观察。
3.2 并发症的处理： 本组资料表明食管支架置入后可发生以下几种近期和远期并发症。(1)疼痛及胸骨后不适感：本组41例患者均有不同程度的疼痛及胸骨后不适感，表现为咽部、胸骨后、上腹部疼痛。咽部疼痛与器械插入有关，术者熟练、轻柔的操作可减轻症状;术后胸骨后和上腹部疼痛及胸骨后不适感因支架膨胀后压迫并刺激局部所致，一般1周左右可消失，不必特殊处理。
(2)出血：早期出血为扩张使局部组织撕裂所致，后期出血为支架与黏膜发生摩擦或支架压迫使肿瘤血运受限、血管损伤引起。为防止术中或术后大出血，术前应常规检查凝血功能，异常者给予纠正，术前应配血以备急用，术中应选择适当的支架;术后采用止血、抑酸、抗感染等治疗措施。本组有36例为大便隐血阳性，无一例出现明显出血，经抑酸、止血治疗后症状消失。
(3)返流症状：这主要为支架放置接近胃食管连接处，使胃、食管抗返流屏障减弱或消失所致。对食管下段病变，放置支架时应尽量保持与贲门的距离，以保留贲门生理功能;贲门失弛缓症狭窄和胃食管吻合口病变，可放置防返流支架，以阻挡胃内容物返流[3]。因支架覆盖的食管部分基本无蠕动功能，术后应嘱患者取坐位进食，应用抑酸、胃动力药辅以半卧位等措施。
(4)术后再狭窄：文献[4]报道食管支架置入术后再狭窄十分严重。本组术后3～12个月内发生率为19.05%(8/42)，其中7例应用电灼狭窄部后疏通，包括1例重新置入支架，吞咽困难改善。
(5)支架移位及脱落：食管支架的有效固定主要取决于支架与食管壁之间持续张力关系和支架的特殊形状[5]本组3例患者术后5d复查胸片发现支架向下移动，可能与术后患者较早进食，支架未能充分膨胀，导致与食管壁之间张力相对较小有关，立即在胃镜直视下用专用拉钩或鼠齿钳调整支架位置后好转。为防止支架移位，术中扩张度要适宜，选择直径及长度适当的支架，另外术后禁食不应少于12 h，并禁冷饮。对吻合口狭窄者，注意扩张时应适度，因吻合口的箍力可增加置入支架的稳定性[6]；1例出现支架滑脱，为食管下段贲门癌患者，主要与支架选择不当有关，行胃镜下支架取出术并更换支架后食管恢复通畅。
(6)本组患者发生支架贴壁不良综合征1例，食管支架置入后支架贴壁不良综合症是指食管支架术后，因支架与食管贴壁不良而导致出现的胸骨后疼痛，呑咽困难以及相关出现的食管感染，甚至必须拔除支架等一系列症状[7]。发生率并不高，但治疗效果差，常导致支架失能活拔除，本组1例患者最终拔除支架，而改用行经皮穿刺胃造瘘解决患者进食问题。
综上所述，内镜下支架置入治疗食管良、恶性狭窄及瘘，操作较容易，无严重并发症，能迅速缓解患者的吞咽困难，提高了生存质量，延长生存期，为进一步治疗创造了条件，是一种疗效好，安全有效的姑息治疗方法。
参考文献
[1]朱昭环，曹翠明，张燕萍，等.食管癌治疗后带膜食管支架应用的中远期疗效评价.医学影像杂志，2007,17(5)：474-477.
[2]王志强，王向东，孙刚，等.全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄.中华消化内镜镜杂志，2005，22(6)：376-379.
[3]贾柳萍，黄鹤，智发朝，等.可回收食管支架治疗良性食管瘢痕狭窄.中华全科医师杂志，2005，4(8)：490-491.
[4]腾长江.食管支架置入术治疗食道狭窄30例.中国现代药物应用，2009,6(3)：53-54 ......
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