西藏藏北高原消化道出血的流行病学调查(2)
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2010年1月1日
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但本组资料表明高原消化道出血以藏族人群高于汉族移居人群,这可能与该院收治的病人以藏族为主有关,也与藏族人群的居住海拔高度、生活习惯有关,来该院就诊的藏族同胞,大多居住在海拔4500m以上地区,这与世居藏族人群有进食生冷硬、粗糙、不易消化的食物习惯等原因有关[4],这样反复地机械和化学刺激引起消化道粘膜损害,致使胃、十二指肠溃疡高发;其次是长期游牧生活,生活单调,喜欢饮酒,由于大量饮酒致使原来的胃、十二指肠溃疡破裂出血;其三与当地医疗条件有关,由于当地地处高原,人烟稀少,医疗条件较差,一般疾病很少就医,当出现严重的消化道出血时才来医院就诊,因此凸显消化道出血明显。同时,本组调查结果还显示:发生上消化道出血的藏族人群中“O”型血型者居多,这与“O”型血型人群易患消化性溃疡,特别是十二指肠球部溃疡的发病比例较高有关。
3.3高原消化道出血的救治
3.3.1一般救治措施
患者入院后即给予吸氧、抗感染、纠正电解质紊乱及给予对症、支持等治疗。
3.3.2迅速补充血容量
大出血患者血容量不足,又因高原缺氧,机体代偿能力差,易发生周围循环衰竭,极易发生休克。因此,应首先补充血容量。本组患者平均输血800ml。由于患者急性失血后血液浓缩,且高原缺氧致使患者红细胞增多,血液黏滞度高,此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此,主张先输液再输血,或输液、输血同时进行。当收缩压低于50mmHg时,输液、输血速度要适当加快,甚至需加压输血,尽快把收缩压升高至8O-90mmHg水平,血压稳定后减慢输液速度。对于有心、肺、肾疾患及老年患者,要防止因输液、输血量过多、过快引起急性肺水肿或脑水肿。因此,必须密切观察患者的一般状况及生命体征变化,尤其要注意颈静脉的充盈情况。
3.3.3有效地止血措施
(1)抑酸剂的应用:一般用抑酸作用强的质子泵阻滞剂洛赛克(40mg,静脉注射,每日l-2次),止血效果良好;(2)去甲肾卜腺素口服或胃管内注人:去甲肾上腺素可以刺激α肾上腺索能受体,使血管收缩而止血。一般用去甲肾上腺素8mg,加入冷生理盐水lOOml,经胃管注入或口服,每0.5-1h次.必要时可重复;(3)内镜下止血法:内镜下直接对出血灶喷洒孟氏液或凝血酶止血效果良好。盂氏液足一种碱式硫酸铁,具有强烈的收敛作用。其作用机制是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成,并使红细胞聚集、血液凝固加速而止血。10%孟氏液,每次喷洒5O-100ml;(4)三腔二囊管填塞止血:采用三腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血时需注意食管囊和胃囊注气后的压力要求在35-40mmHg,使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h,以后每4—6h放气1次,视出血活动程度,每次放气5-30min,然后再注气,以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1-2h用水冲洗胃腔管,以免血凝块堵塞孔洞,影响胃腔管的使用。止血24h后放气观察1—2天再拔管。(5)垂体后叶索的应用:该药使内脏小血管收缩,从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效,静脉持续滴注,剂量0.2～0.3u/min,止血后减为0.1-0.2u/min,维持8—12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等。(6)手术治疗:经内科治疗无效而病情加重者,可采取出血点结扎及胃大部切除术。在高原缺氧条件下,术中止血应彻底,术后应间断吸氧。
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(上接第61页)
3.4高原消化道出血对高原病发生发展的影响
高原消化道出血不仅造成全身血容量不足,使组织器官缺血缺氧加重,消化道出血也使胃肠粘膜的机械屏障、免疫屏障和化学屏障都减弱,不仅能加重高原反应和高原病的病情,而且也能促使细菌和毒素通过破损的胃肠粘膜移位到肠系膜淋巴结或其它远隔器官形成细菌易位。移位的细菌及内毒素一方面激活肝脏枯否氏细胞释放大量细胞因子,另一方面进入血液环境形成内毒素血症,而激活体内单核-巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞等活性细胞分泌大量的细胞因子,形成细胞因子网络,产生细胞因子的联级效应。同时还刺激炎症介质的释放,主要有花生四烯酸代谢产物,如PGE2、PGI2、N0、PAF、缓激肽等,诱发SIRS的发生[6]。由于SIRS进一步激发炎症介质的释放,形成炎症介质的“瀑布效应”,进一步加重肠粘膜屏障的损伤,肠道免疫功能受抑制,使更多的细菌和毒素移位,成为产生后期SIRS的基础。因此,肠道既是SIRS的靶器官,又是SIRS的启动者。这种互为因果的关系形成恶性循环,使机体出现内源性、自毁性失控的全身炎症反应,加重组织和器官的进一步损害,最终导致MODS的发生[7]。因此早期有效地止血措施和抗休克处理对减少高原MODS的发生,减轻高原反应的程度也十分重要。
参考文献
[1] 梁艾堂,邵明德,王晨,等.高原地区上消化道出血133例[J].人民军医,2003,46(6):336-338.
[2] 李联恒.急进高原120例上消化道出血病因分析[J].高原医学杂志,2007,17(3):50-52.
[3] 邓乐吉,许小鱼,朱天红,等.高原上消化道出血258例临床分析[J].人
民军医,2001,44(10):577～578.
[4] 旦增,旺加,色地,等 ......
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