陈泽涛教授应用柴胡剂治疗老年失眠临证经验
【摘 要】 陈泽涛教授在多年诊治老年病的基础上总结认为，老年人具有独特的生理特点，常出现虚实夹杂以虚为主、多瘀多痰的疾病特征，而失眠是老年人常见病症，应用经方对难治性的失眠具有良好的效果，文章总结陈泽涛教授基于和解少阳治疗老年失眠的临证经验。
【关键词】 少阳为枢；老年病；失眠；柴胡剂
【中图分类号】R255.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2018)10-0040-02
陈泽涛教授系教授在三十多年诊治老年失眠经验基础上认为，应用柴胡剂条达少阳治疗该病效果好，但基于老年人多虚的特点，需在祛邪基础上注意培补元气。笔者有幸跟随陈泽涛教授侍诊学习，现将其基于少阳辨证论治老年失眠的经验总结如下，以飨读者。
1 阴阳不交是失眠总的发病机制
《黄帝内经》最早記载“失眠”的病名，如“不得卧”、“目不瞑”、“卧则惊”等。在《灵枢》中阐明了其病因病机：“阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑……”。
2 少阳为枢与失眠的相关性
2.1 少阳的内涵 中医根据阳气的多少分为三阳：太阳、阳明、少阳，因此《素问·阴阳类论》中指出，“一阳”即为少阳。“少阳”的第二层内涵为东方、属木，为相火，因此其兼具木火两种性用。
2.2 “枢”的含义 正确理解“开、阖、枢”的概念，对于少阳病的病因病机及治疗具有重要意义。《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也：太阳为开、阳明为阖，少阳为枢”。太阳的开、阳明的阖均需要借助少阳枢机来转动，枢机功能正常，人就不容易中病。
2.3 少阳经脉循行与“枢”的相关性 足少阳在身体的两侧，足太阳走行于人之身后，阳明布于身体之前，少阳在两侧，正应门枢之开合，这就是枢机的作用，因此，历史上很多医家善用柴胡剂来条畅枢机。
2.4 从子时一阳生、条畅枢机治疗失眠的理论探讨 就时辰而言，每天阴气最盛之时为子时，基于阴阳的相互转化理论，此时也是阳气新生的开始。少阳始于子时，是阴阳转化交接之时，常见枢机不利，在遇到子时症状明显的疾病时，陈泽涛教授常常以柴胡剂为主方，以和解少阳、条畅枢机，使阴阳消长变化趋于自然而祛病。
2.5 从少阳病提纲证来看失眠及枢机 常年失眠症患者，尤其是老年人，常有口苦口臭、嗓子干、头痛眩晕表现。此既是少阳证之“口苦、咽干、目眩”；其理论依据：苦为火之味，干者火之性，眩为风、火之常见症状；因此这三个失眠症常见症状与少阳(木)之相火相关。其次，口苦、咽干、目眩主要涉及口、咽喉、目三窍，它们有一个共同的特点，就是开合性，与少阳之枢机相呼应。
2.6 从少阳病欲解时来诊治失眠 部分失眠症患者，夜间入睡容易，但凌晨三四点醒来后难以再次入睡。这体现了少阳病的欲解时(寅卯辰)与欲剧时的辩证统一关系，因为自身无法元真通畅，无法在欲解时靠自身正气改善症状，故反而会在寅卯辰时出现症状加重，这也是陈泽涛教授认为老年人多虚，需要在攻邪之时补虚的立论依据所在。寅卯辰从年干上来讲就是属于春三月，属木，木性喜条达，气机舒畅则少阳枢机畅通，而气机郁滞，枢机不利，在寅卯辰时常会有机体不适，如果选用柴胡剂为主方和解少阳，可以收到事半功倍的效果。
3 柴胡类方治疗失眠的临床应用
3.1 病案1 老年男性，65岁，就诊时间：2016年10月13日。两年前因工作原因，操劳过度加之愁闷思虑，开始凌晨3点多容易醒来而难以再次入睡，伴有左侧偏头痛，近几个月病情加重，甚至刚睡即醒， 并且发作时伴有恶心头晕，尤其在情绪激动的时候症状更剧。西医检查未见明显异常，后求助于中医，在多家医院先后应用天麻钩藤饮、朱砂安神丸等中药调理，均效果不明显。刻见：易醒而难以再次入睡，胸部满闷，口苦心情不畅，时有左侧偏头痛喜叹息，不欲饮食，大便略干，舌偏红，舌体暗苔黄，脉弦滑。中医诊断为不寐、头痛。证属少阳气机不利，郁火内生。治宜和解少阳，兼以祛火安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡30 g，黄芩9 g，清半夏9 g，党参30 g，生龙骨30 g(先煎)，炙甘草9 g，生牡蛎30 g(先煎)，茯苓10 g，石菖蒲9 g，枳壳9 g，竹茹9 g，生姜5片，大枣4个。7剂，日1剂，煎服方法严遵古训，嘱其熬至20min去渣再熬20min。 2016年10月21日复诊时患者自诉症状改善明显，情绪较前为佳，仍时有偏头痛，能睡3～5h，脉弦长。予前方加川芎9g，继续服用5付。5天后患者诉每晚睡眠时间进延长至4～5h，其余症状悉除，舌淡苔薄腻，脉弦。陈泽涛教授嘱其按二诊方继服5剂以固疗效。
按：本案患者年老体弱，操劳过度，加之愁闷气结，少阳枢机不畅，少阳兼木兼火，容易气郁化火，内扰心神，发为失眠；郁火上扰清窍，故见头昏身重、偏头痛，舌脉均为少阳病柴胡证的表现。而且本案患者有凌晨3点多容易醒来而难以再次入睡这一特征性的少阳病欲解时-欲剧时的症状，故予柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，条达枢机，兼以安神潜阳定志，而其中重用党参以补气生津。
3.2 病案2 老年女性，58岁，就诊时间：2017年5月8日。患者近1年来出现入睡困难伴有盗汗，每次醒来自觉衣物被褥均潮湿不堪，近6个月来加重，入睡前辗转反侧，需借助佳乐定等药物才可入睡，且自觉时冷时热，入睡2～3h后，凌晨1时许又易惊醒，心中苦闷，自觉心悸，颠倒懊恼，口干口苦，大便调，舌尖红苔少，脉弦细。中医诊断为不寐，证属少阳相火上炎，阴虚津亏。治以和解少阳，养阴宁心清热，方用小柴胡汤合百合地黄汤加减：柴胡25 g，黄芩9 g，清半夏9 g，珍珠母30 g(先煎)，茯神12 g，党参9 g，炙甘草9 g，生地黄15 g，百合30 g，生姜5片，大枣4个。煎服方法严遵古训，嘱其熬至20 min去渣再熬20 min。10剂，日1剂，水煎服。2017年5月19日复诊时患者诉入睡后盗汗及凌晨惊醒症状减轻，且能较快入睡，多梦、心烦、口干口苦等症状亦好转，苔薄白，脉弦细。前方加浮小麦30g，继服10剂。2017年5月30日复诊诉心烦口苦，烦躁易怒，潮热盗汗明显好转，舌淡苔薄，脉弦，已经无需口服安眠药物，嘱其嘱其按二诊方，继服7剂以巩固疗效。
按：患者为老年女性，是典型的更年期综合征合并失眠，其常年家庭压力大，易焦虑，肝胆失于疏泄调达，枢机不畅，郁久化火，伤及阴血，加之患者正处老年，妇女七七天癸竭而阴精日渐不足，该类患者容易出现少阳相火上炎而导致的心中苦闷、寒热往来、舌红苔少等。而且本例患者还有一特征性的表现：子时症状加重，表现为容易惊醒，这就是枢机不利，少阳不能正常鼓动起复之表现。因此本案予小柴胡汤合百合地黄汤加减治疗，对于更年期女性，陈泽涛教授常用小柴胡汤和解少阳枢机，安神定惊，针对本例患者阴虚内热的情况，加用百合地黄汤、浮小麦养阴清热而宁心止汗。
4 小结
陈泽涛教授认为，老年人因脏腑功能衰竭，阴阳失调，气虚血瘀，虚实夹杂，调畅少阳枢机是治疗失眠的重要方法。而现代人生活工作压力大，其失眠多与精神状态密切相关，既是枢机不利。枢机一个很重要的特点就是喜条达而恶郁结，气机郁滞而容易失眠；第二层是少阳为相火，相火被郁，火性炎上容易出现头面部循经症状，而火热内耗伤阴，加之老年人天癸竭而阴精日渐不足，更容易出现阴虚火旺的症状。以上既是从少阳论治失眠的理论合理性。而少阳柴胡和解剂的熬制方法也是有其特殊之处，需注重其“去渣再煎”，清代著名医家徐灵胎说：“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”现代药理学研究也已经指出，这种煎熬方法可以使其中的柴胡甙浓度更高，药效更好[1，2]。同时陈泽涛教授指出临床治疗贵在辨证论治，切忌以偏概全，拘泥死板，要注意灵活用药。
参考文献
[1]范辉，王欣，蒋海强，等.小柴胡汤去滓再煎对抗炎功效的影响[J].山东中医药大学学报， 2011 (3)：273-273.
[2]王凯， 吕长遥，梁超.从“缓气厚味”探讨小柴胡汤“去滓再煎”的机理[J].陕西中医学院学报， 2016 (3)：98-100.
(收稿日期：2018-03-15 编辑：程鹏飞), http://www.100md.com(崔兴 陈泽涛)
【关键词】 少阳为枢；老年病；失眠；柴胡剂
【中图分类号】R255.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2018)10-0040-02
陈泽涛教授系教授在三十多年诊治老年失眠经验基础上认为，应用柴胡剂条达少阳治疗该病效果好，但基于老年人多虚的特点，需在祛邪基础上注意培补元气。笔者有幸跟随陈泽涛教授侍诊学习，现将其基于少阳辨证论治老年失眠的经验总结如下，以飨读者。
1 阴阳不交是失眠总的发病机制
《黄帝内经》最早記载“失眠”的病名，如“不得卧”、“目不瞑”、“卧则惊”等。在《灵枢》中阐明了其病因病机：“阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑……”。
2 少阳为枢与失眠的相关性
2.1 少阳的内涵 中医根据阳气的多少分为三阳：太阳、阳明、少阳，因此《素问·阴阳类论》中指出，“一阳”即为少阳。“少阳”的第二层内涵为东方、属木，为相火，因此其兼具木火两种性用。
2.2 “枢”的含义 正确理解“开、阖、枢”的概念，对于少阳病的病因病机及治疗具有重要意义。《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也：太阳为开、阳明为阖，少阳为枢”。太阳的开、阳明的阖均需要借助少阳枢机来转动，枢机功能正常，人就不容易中病。
2.3 少阳经脉循行与“枢”的相关性 足少阳在身体的两侧，足太阳走行于人之身后，阳明布于身体之前，少阳在两侧，正应门枢之开合，这就是枢机的作用，因此，历史上很多医家善用柴胡剂来条畅枢机。
2.4 从子时一阳生、条畅枢机治疗失眠的理论探讨 就时辰而言，每天阴气最盛之时为子时，基于阴阳的相互转化理论，此时也是阳气新生的开始。少阳始于子时，是阴阳转化交接之时，常见枢机不利，在遇到子时症状明显的疾病时，陈泽涛教授常常以柴胡剂为主方，以和解少阳、条畅枢机，使阴阳消长变化趋于自然而祛病。
2.5 从少阳病提纲证来看失眠及枢机 常年失眠症患者，尤其是老年人，常有口苦口臭、嗓子干、头痛眩晕表现。此既是少阳证之“口苦、咽干、目眩”；其理论依据：苦为火之味，干者火之性，眩为风、火之常见症状；因此这三个失眠症常见症状与少阳(木)之相火相关。其次，口苦、咽干、目眩主要涉及口、咽喉、目三窍，它们有一个共同的特点，就是开合性，与少阳之枢机相呼应。
2.6 从少阳病欲解时来诊治失眠 部分失眠症患者，夜间入睡容易，但凌晨三四点醒来后难以再次入睡。这体现了少阳病的欲解时(寅卯辰)与欲剧时的辩证统一关系，因为自身无法元真通畅，无法在欲解时靠自身正气改善症状，故反而会在寅卯辰时出现症状加重，这也是陈泽涛教授认为老年人多虚，需要在攻邪之时补虚的立论依据所在。寅卯辰从年干上来讲就是属于春三月，属木，木性喜条达，气机舒畅则少阳枢机畅通，而气机郁滞，枢机不利，在寅卯辰时常会有机体不适，如果选用柴胡剂为主方和解少阳，可以收到事半功倍的效果。
3 柴胡类方治疗失眠的临床应用
3.1 病案1 老年男性，65岁，就诊时间：2016年10月13日。两年前因工作原因，操劳过度加之愁闷思虑，开始凌晨3点多容易醒来而难以再次入睡，伴有左侧偏头痛，近几个月病情加重，甚至刚睡即醒， 并且发作时伴有恶心头晕，尤其在情绪激动的时候症状更剧。西医检查未见明显异常，后求助于中医，在多家医院先后应用天麻钩藤饮、朱砂安神丸等中药调理，均效果不明显。刻见：易醒而难以再次入睡，胸部满闷，口苦心情不畅，时有左侧偏头痛喜叹息，不欲饮食，大便略干，舌偏红，舌体暗苔黄，脉弦滑。中医诊断为不寐、头痛。证属少阳气机不利，郁火内生。治宜和解少阳，兼以祛火安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡30 g，黄芩9 g，清半夏9 g，党参30 g，生龙骨30 g(先煎)，炙甘草9 g，生牡蛎30 g(先煎)，茯苓10 g，石菖蒲9 g，枳壳9 g，竹茹9 g，生姜5片，大枣4个。7剂，日1剂，煎服方法严遵古训，嘱其熬至20min去渣再熬20min。 2016年10月21日复诊时患者自诉症状改善明显，情绪较前为佳，仍时有偏头痛，能睡3～5h，脉弦长。予前方加川芎9g，继续服用5付。5天后患者诉每晚睡眠时间进延长至4～5h，其余症状悉除，舌淡苔薄腻，脉弦。陈泽涛教授嘱其按二诊方继服5剂以固疗效。
按：本案患者年老体弱，操劳过度，加之愁闷气结，少阳枢机不畅，少阳兼木兼火，容易气郁化火，内扰心神，发为失眠；郁火上扰清窍，故见头昏身重、偏头痛，舌脉均为少阳病柴胡证的表现。而且本案患者有凌晨3点多容易醒来而难以再次入睡这一特征性的少阳病欲解时-欲剧时的症状，故予柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，条达枢机，兼以安神潜阳定志，而其中重用党参以补气生津。
3.2 病案2 老年女性，58岁，就诊时间：2017年5月8日。患者近1年来出现入睡困难伴有盗汗，每次醒来自觉衣物被褥均潮湿不堪，近6个月来加重，入睡前辗转反侧，需借助佳乐定等药物才可入睡，且自觉时冷时热，入睡2～3h后，凌晨1时许又易惊醒，心中苦闷，自觉心悸，颠倒懊恼，口干口苦，大便调，舌尖红苔少，脉弦细。中医诊断为不寐，证属少阳相火上炎，阴虚津亏。治以和解少阳，养阴宁心清热，方用小柴胡汤合百合地黄汤加减：柴胡25 g，黄芩9 g，清半夏9 g，珍珠母30 g(先煎)，茯神12 g，党参9 g，炙甘草9 g，生地黄15 g，百合30 g，生姜5片，大枣4个。煎服方法严遵古训，嘱其熬至20 min去渣再熬20 min。10剂，日1剂，水煎服。2017年5月19日复诊时患者诉入睡后盗汗及凌晨惊醒症状减轻，且能较快入睡，多梦、心烦、口干口苦等症状亦好转，苔薄白，脉弦细。前方加浮小麦30g，继服10剂。2017年5月30日复诊诉心烦口苦，烦躁易怒，潮热盗汗明显好转，舌淡苔薄，脉弦，已经无需口服安眠药物，嘱其嘱其按二诊方，继服7剂以巩固疗效。
按：患者为老年女性，是典型的更年期综合征合并失眠，其常年家庭压力大，易焦虑，肝胆失于疏泄调达，枢机不畅，郁久化火，伤及阴血，加之患者正处老年，妇女七七天癸竭而阴精日渐不足，该类患者容易出现少阳相火上炎而导致的心中苦闷、寒热往来、舌红苔少等。而且本例患者还有一特征性的表现：子时症状加重，表现为容易惊醒，这就是枢机不利，少阳不能正常鼓动起复之表现。因此本案予小柴胡汤合百合地黄汤加减治疗，对于更年期女性，陈泽涛教授常用小柴胡汤和解少阳枢机，安神定惊，针对本例患者阴虚内热的情况，加用百合地黄汤、浮小麦养阴清热而宁心止汗。
4 小结
陈泽涛教授认为，老年人因脏腑功能衰竭，阴阳失调，气虚血瘀，虚实夹杂，调畅少阳枢机是治疗失眠的重要方法。而现代人生活工作压力大，其失眠多与精神状态密切相关，既是枢机不利。枢机一个很重要的特点就是喜条达而恶郁结，气机郁滞而容易失眠；第二层是少阳为相火，相火被郁，火性炎上容易出现头面部循经症状，而火热内耗伤阴，加之老年人天癸竭而阴精日渐不足，更容易出现阴虚火旺的症状。以上既是从少阳论治失眠的理论合理性。而少阳柴胡和解剂的熬制方法也是有其特殊之处，需注重其“去渣再煎”，清代著名医家徐灵胎说：“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”现代药理学研究也已经指出，这种煎熬方法可以使其中的柴胡甙浓度更高，药效更好[1，2]。同时陈泽涛教授指出临床治疗贵在辨证论治，切忌以偏概全，拘泥死板，要注意灵活用药。
参考文献
[1]范辉，王欣，蒋海强，等.小柴胡汤去滓再煎对抗炎功效的影响[J].山东中医药大学学报， 2011 (3)：273-273.
[2]王凯， 吕长遥，梁超.从“缓气厚味”探讨小柴胡汤“去滓再煎”的机理[J].陕西中医学院学报， 2016 (3)：98-100.
(收稿日期：2018-03-15 编辑：程鹏飞), http://www.100md.com(崔兴 陈泽涛)