双胎妊娠分娩方式的初探
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[摘要]目的：探讨双胎妊娠分娩方式选择的临床应用。方法：将95例双胎妊娠产妇按分娩方式选择的不同，分为阴道产组(n＝40)和剖宫产组(n＝55)，并对其临床资料进行分析。结果：两组产妇的孕周、产后出血率比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)，剖宫产组新生儿体重显著高于阴道产组(P﹤0.05)。两组第1胎新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)，而第2胎新生儿窒息率剖宫产组显著低于阴道产组(P﹤0.05)。结论：双胎妊娠分娩方式的正确选择对临床疗效有较大的影响。
[关键词]双胎妊娠；分娩方式
[中图分类号]R71 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0069-02
随着促排卵药物的应用及辅助生育技术的提高和广泛开展，双胎妊娠的发生率明显上升，双胎妊娠属高危妊娠范围，较单胎妊娠的临床危险性更高，且双胎妊娠的孕妇并发症多，早产发生率及新生儿窒息率也相对较高，而双胎妊娠分娩方式的选择对临床有较为重要的影响意义。现将我院2000年1月至2010年12月间分娩的95例双胎妊娠的产妇的临床资料及处理结果分析如下。
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1、资料与方法
1.1一般资料2000年1月至2010年12月我院住院分娩产妇双胎95例；产妇年龄22-35岁，初产妇37例，经产妇58例；孕周为28-41周，平均孕周35周；在妊娠期及分娩期有并发症39例，其中早产26例，胎膜早破22例，妊娠高血压疾病13例，贫血14例，产后出血11例，前置胎盘3例，子宫不全破裂2例，因各并发症可同时发生而有重复统计并计入。
1.2方法按分娩方式分为阴道分娩组40例，产妇年龄23-34岁，初产妇17例，经产妇23例；孕周为28-41周，平均孕周35周；在妊娠期及分娩期有并发症19例，其中早产14例，胎膜早破12例，妊娠高血压疾病7例，贫血7例，产后出血6例，前置胎盘1例，子宫不全破裂1例。剖宫产组55例，产妇年龄22-35岁，初产妇20例，经产妇35例；孕周为28-41周，平均孕周35周；在妊娠期及分娩期有并发症20例，其中早产12例，胎膜早破10例，妊娠高血压疾病6例，贫血7例，产后出血5例，前置胎盘2例，子宫不全破裂1例。两组产妇之间的年龄，身高，体重，初产妇例数，经产妇23例数，孕周，平均孕周；妊娠期及分娩期有并发症例数等一般情况经统计学处理，差异无统计学意义(P﹥0.05)。
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1.3观察指标记录每位产妇的孕周、产后出血及新生儿Apgar评分。
1.4统计学处理计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。计数资料，采用x2检验。以P﹤0.05为相比较的组别之间差异具有统计学意义。
2、结果
2.1两组产妇分娩孕周、产后出血及新生儿体重情况分娩方式与分娩孕周无明显关系(P﹥0.05)，与产后出血关系密切，剖宫产组产后出血明显低于阴道分娩组，差异有统计学意义(P﹤0.05)，剖宫产组的新生儿体重≥2500g者明显高于阴道分娩组，差异有统计学意义(P﹤0.05)，具体情况见表1。
2.2两组新生儿Apgar评分比较第一胎新生儿窒息率两组比较差异不明显(P﹥0.05)，而第二胎新生儿窒息率阴道分娩组明显高于剖宫产组，差异有统计学意义(P﹤0.05))，具体情况见表2。
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3、讨论
人类妊娠一般是一胎一个婴儿，多胎是人类妊娠中的一种特殊现象，一次妊娠同时有两个胎儿形成称为双胎妊娠。双胎妊娠属于高危妊娠范围，其新生儿窒息发生率及围产儿病死率高，国内文献报道，双胎妊娠围产儿死亡率比单胎妊娠高3-7倍，故临床医生把握好双胎妊娠分娩方式的选择相当重要。由于双胎妊娠一次孕育2个胎儿，母亲的负担加重，子宫的张力增大，容易发生各种孕期及分娩期并发症。
双胎妊娠分娩方式的选择应根据孕妇的健康状况，孕产史、胎位、孕周、胎儿大小、胎儿体重、胎儿宫内情况、宫颈成熟度、有无严重并发症而定。本组结果显示大部分双胎可以阴道分娩，但分娩必备条件为胎儿储备能力良好、宫颈成熟、第1胎儿已衔接、有自发宫缩，还要有熟练阴道助产技术。双胎妊娠掌握好剖宫产指征，有助于降低剖宫产率，也不必过于放宽手术指征。从表1可能看出两种分娩方式与孕周无明显关系，两种方式的产后出血率有明显差异，且胎儿体重显示大胎儿剖宫产几率增多，这可能与剖宫产止血较为方便彻底，而较大胎儿剖宫产相对安全有关。两组分娩方式与孕周无明显关系。笔者认为对于﹤33周或估计胎儿体重﹤1500g的双胎妊娠，因早产儿并发症多，各器官发育未成熟，存活率低，死亡率较高，应以阴道分娩为宜，严密观察产程，严格掌握2胎儿娩出时间，一般在10-20min之间，防止因娩出延迟致第二胎儿窘迫，并积极预防产后出血。孕周﹥34周或胎儿体重估计在2000g以上，则胎位为决定分娩方式的主要因素，对于双胎头头先露者主张阴道分娩，而臀一头位易出现胎头交错，臀位的后出头困难，盆腔空虚，脐带脱垂等危险，除2胎儿均为头位外，其他胎位都应剖宫产；由此可见，双胎妊娠并发症多，对母儿危害大，而双胎妊娠分娩方式的选择与新生儿窒息密切相关，选择正确的分娩方式尤为重要，剖宫产分娩相对安全；无论何种分娩方式，在产后都要积极预防产后出血。
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本组结果表明第1胎儿的窒息率无差异，而第2胎儿阴道产组窒息率显著高于剖宫产组，考虑可能与第1胎儿出生后子宫收缩弱、胎盘血流量减少有关，第2胎儿宫内滞留时间越长，缺氧越重，越易导致出生时窒息，故在第1胎儿出生后应维持第2胎儿纵产式，并检查第2胎儿，如胎心好但无脐带先露应行破膜，如宫缩弱应经静脉滴缩宫素经加强宫缩，两个胎儿娩出间隔时间以15min为宜，如第1胎儿娩出后15min，第2胎儿仍然无娩出迹象时。建议予以人工干预，采取内倒转、臀牵引等处理，同时要提高助产技巧，以免危害胎儿安全。如第1胎儿娩出期待时间过长，宫颈回缩不易扩张、胎儿宫内窘迫、子宫出现缩窄环、脐带脱垂胎儿不能短期分娩、胎位异常、羊水流尽、经阴道分娩困难者，为抢救第2胎儿应剖宫产。剖宫产组第1、2胎儿的窒息率无差异，可能是因为剖宫产术中可以人为控制两个胎儿娩出时间，第2胎娩出方式简单、迅速有关。本组结果亦显示阴道分娩组新生儿窒息率显著高于剖宫产组，考虑与以下因素有关：(1)第一胎儿娩出后，子宫体积缩小，胎盘血流量减少，致第二胎儿宫内缺氧，胎盘早剥和脐带脱垂有关；(2)第二胎胎位异常多，阴道助产可增加新生儿窒息率；故第一胎儿娩出速度不宜过快，以免发生胎盘早剥，并注意维持第二胎儿为纵产式，同时应提高牵引术的技巧。注意对第二胎儿进行胎心监护，若胎心正常可适时行人工破膜，宫缩乏力时可经静脉滴注缩宫素加强宫缩，注意防止做好新生儿窒息抢救工作。而双胎妊娠剖宫产结束分娩，胎儿未经产程及产道的挤压，且术中可以人为控制两个胎儿娩出时间，第二胎儿娩出方式简单，迅速，可避免宫缩时血流动力学改变对母婴的影响，故其新生儿窒息率低。
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