新生儿坠床事件1例原因分析(2)
123拟定和执行改善对策根据找出的根本原因，拟定改善对策和行动方向，将工作流程进行梳理，并将结果反馈于病房管理中。3讨论
31结合分析工具，有效剖析根本原因RCA是一种回溯性不良事件分析的工具，分析发生的不良事件，从事件中找出系统中的不足并加以改正，防止再次发生类似的事件[1]。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨和咎责。主要针对事件以一套规范程序找出造成事件发生的根本原因，并制定改进措施，避免类似事件重复发生。
RCA的有效运用 ......
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