护理文书书写中的缺陷分析及干预对策

    汤彩霞黄肆娥

    江西省抚州市妇幼保健院，江西抚州344000

    【摘要】目的：分析护理文书的缺陷，并提出有效的防范措施。方法：从病案室中随机抽查100份病历，分析总结护理文书书写中存在的不足，并提出相应的防范措施。结果：医护文书记录不一致18例，占9.6%；护理记录不真实6例，占3.2%；护理记录不完整23例，占12.3%；服护理记录不及时13起，占7.0%；护理记录不准确14起，占7.5%；代鉴护理文书27例，占14.4%；代写护理文书12例，占6.4%；护理记录漏项28例，占15%；护理记录涂改46例，占24.6%。结论：通过对护理文书中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析,采取相应改进措施,提高护理文书的书写质量,防范医疗纠纷的发生。

    【关键词】护理文书；书写缺陷；改进措施

    作者简介：汤彩霞(1976-)女，本科，主管护师职称，发展领域为护理管理。

    【中图分类号】R471

    【文献标志码】A

    【文章编号】1007-8517(2015)21-0153-02

    收稿日期：(2015.07.20)

    当今社会，医患关系越来越紧张,护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的角色[1]。因此，人们对护理工作提出了更高的要求 ......