肋下神经痛漏诊一例分析
【摘要】列举一例胃痛合并左侧肋下神经痛漏诊肋下神经痛病例,分析肋下神经痛的发病机制,对漏诊的原因及治疗方法进行探讨,希冀广大同仁能够有所借鉴。
【关键词】胃痛;漏诊;肋下神经痛;慢性胃炎
【中图分类号】R256.43 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2016)01-0045-01
1 资料与方法
1.1 病例资料 患者,张某,女,46岁,因左上腹(胃区)疼痛复发一天加重半小时于2012年8月16日入我院门诊诊治,入院时患者由家属扶入诊室,表情极度痛苦,持续呻吟,面色苍白,冷汗,以手按压痛处。查体发现其胃区有压痛,无反跳痛,遂考虑为急腹症“胃痛”,由于患者疼痛较剧、痛势急迫,考虑我院医疗水平及硬件设施原因,当即建议患者家属将患者尽快转上级医院检查治疗,然而患者述2个月前曾因同样病情在我处及县城省城大医院检查治疗,期间做过2次电子胃镜检查,均诊断为慢性非萎缩性胃炎、Hp(+),并予对症及抗HP治疗,至今始终在服药,但病情时好时坏、时作时止,今日复又加剧,遂由家属再次送入我院求治。入院查体:T36.2℃,P92次/分,R19次/分,BP102/66mmHg,表情痛苦,面色苍白,全身皮肤汗出湿冷,呻吟,时有呕吐,以手按压痛处,触诊:患者左上腹(胃区)压痛(+),反跳痛(-),肝胆脾未见肿大、墨菲氏征(-),再对压痛部位进一步触诊检查,发现压痛点主要在左侧第12肋骨下缘平乳头下位置,根据神经分布规律,遂考虑为肋下神经痛,考虑其过往药物治疗疗效并不满意,遂另辟蹊径,根据《灵枢·经筋》“以痛为输” 及《千金方》“人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快或痛,即云阿是,灸刺皆验”之指导原则,取“阿是穴”施以针刺疗法治之。
1.2 治疗方法 患者平卧,曝露疼痛部位,将患者疼痛部位消毒,取“阿是穴”用无菌毫针刺入0.5~0.8寸,大幅捻转以泻之,患者疼痛随即减缓,留针片刻,继续捻转,约10min疼痛完全缓解,继而留针30min,患者痛去如常。继以中成药复方丹参片以活血化瘀止痛及维生素B1片、B12片等营养神经药物中西医结合用药以调理善后,随访至今未见复发。
2 讨论
2.1 肋下神经痛与“胃痛”关系 肋下神经痛与肋间神经痛相类,属于中医学胁痛范畴,肋下神经属第12胸神经前支(第1~11胸神经前支称之为肋间神经),分布于肌支:支配腹横肌、腹内斜肌、腹直肌、腰方肌和锥状肌;皮支分布于髂臀部、脐至耻骨联合之间的中间部的皮肤;还有细支分布于腹膜壁层和腹膜外组织。因此,根据其分布规律,其疼痛多在12肋下部位,疼痛性质多为刺痛或灼痛,且多为单侧受累,少数有双侧同时受累表现。患者沿肋下有压痛,受累神经支配区可有感觉异常。咳嗽、深呼吸或打喷嚏常常使疼痛加剧。由于左侧肋下神经痛与“胃痛”疼痛部位均在12肋下部位及左侧上腹部,故临床表现常易混淆。
2.2 漏诊原因分析及对策
2.2.1 漏诊原因分析 由于是慢性胃炎疼痛(胃痛)与肋下神经痛合而为病,且“胃痛”较为常见而肋下神经痛临床并不多见,因此在二者合并为病时容易漏诊,加之患者临床表现支持慢性胃炎(胃痛)诊断,特别是电子胃镜检查提示为慢性非萎缩性胃炎,以及各级临床医生严重依赖辅助检查结果,思维方法主观片面,先入为主,过份强调或满足于“胃痛”的症状与体征,忽视了病史的采集以及疾病发生、发展、诊疗经过以及既往治疗效果的分析;体检不认真,只满足于少数几个阳性体征发现,就草率地停止对其他部位特别是相邻部位的详细检查[1],认为自己临证多年,有一定的临床经验,对诊断常见病多发病的能力盲目自信,认为此病“简单”,诊断时掉以轻心,并以之作为诊断依据,思路僵化固执,从而忽视、遗漏了其他重要的体征而漏诊。
2.2.2 对策 各级临床医生必须加强对常见病、多发病、诊断与鉴别诊断的学习和研究,对各科各种常见病、多发病的主要特点要有一定的了解。即使经验再丰富,对常见病的诊断也不能固步自封,盲目自信,应该在临床工作中不断总结,以丰富自己临床经验。对临床表现不典型、经过观察与治疗且效果不理想者,应考虑是否有误诊或合并病漏诊的可能;必须注重病史的采集以及疾病发生、发展、诊疗经过以及治疗效果的动态分析与研判;必须进行全面详细的体格检查。只有如此,才能在临床诊断疾病时胸有成竹、广开思路,从而避免不必要的漏诊误诊,并不断提高临床诊疗水平,有效服务于广大病人。
参考文献
[1]顾国中.对临床误诊漏诊原因的分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(7):1608-1609.
(收稿日期:2015.09.25), 百拇医药(潘富荣)
【关键词】胃痛;漏诊;肋下神经痛;慢性胃炎
【中图分类号】R256.43 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2016)01-0045-01
1 资料与方法
1.1 病例资料 患者,张某,女,46岁,因左上腹(胃区)疼痛复发一天加重半小时于2012年8月16日入我院门诊诊治,入院时患者由家属扶入诊室,表情极度痛苦,持续呻吟,面色苍白,冷汗,以手按压痛处。查体发现其胃区有压痛,无反跳痛,遂考虑为急腹症“胃痛”,由于患者疼痛较剧、痛势急迫,考虑我院医疗水平及硬件设施原因,当即建议患者家属将患者尽快转上级医院检查治疗,然而患者述2个月前曾因同样病情在我处及县城省城大医院检查治疗,期间做过2次电子胃镜检查,均诊断为慢性非萎缩性胃炎、Hp(+),并予对症及抗HP治疗,至今始终在服药,但病情时好时坏、时作时止,今日复又加剧,遂由家属再次送入我院求治。入院查体:T36.2℃,P92次/分,R19次/分,BP102/66mmHg,表情痛苦,面色苍白,全身皮肤汗出湿冷,呻吟,时有呕吐,以手按压痛处,触诊:患者左上腹(胃区)压痛(+),反跳痛(-),肝胆脾未见肿大、墨菲氏征(-),再对压痛部位进一步触诊检查,发现压痛点主要在左侧第12肋骨下缘平乳头下位置,根据神经分布规律,遂考虑为肋下神经痛,考虑其过往药物治疗疗效并不满意,遂另辟蹊径,根据《灵枢·经筋》“以痛为输” 及《千金方》“人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快或痛,即云阿是,灸刺皆验”之指导原则,取“阿是穴”施以针刺疗法治之。
1.2 治疗方法 患者平卧,曝露疼痛部位,将患者疼痛部位消毒,取“阿是穴”用无菌毫针刺入0.5~0.8寸,大幅捻转以泻之,患者疼痛随即减缓,留针片刻,继续捻转,约10min疼痛完全缓解,继而留针30min,患者痛去如常。继以中成药复方丹参片以活血化瘀止痛及维生素B1片、B12片等营养神经药物中西医结合用药以调理善后,随访至今未见复发。
2 讨论
2.1 肋下神经痛与“胃痛”关系 肋下神经痛与肋间神经痛相类,属于中医学胁痛范畴,肋下神经属第12胸神经前支(第1~11胸神经前支称之为肋间神经),分布于肌支:支配腹横肌、腹内斜肌、腹直肌、腰方肌和锥状肌;皮支分布于髂臀部、脐至耻骨联合之间的中间部的皮肤;还有细支分布于腹膜壁层和腹膜外组织。因此,根据其分布规律,其疼痛多在12肋下部位,疼痛性质多为刺痛或灼痛,且多为单侧受累,少数有双侧同时受累表现。患者沿肋下有压痛,受累神经支配区可有感觉异常。咳嗽、深呼吸或打喷嚏常常使疼痛加剧。由于左侧肋下神经痛与“胃痛”疼痛部位均在12肋下部位及左侧上腹部,故临床表现常易混淆。
2.2 漏诊原因分析及对策
2.2.1 漏诊原因分析 由于是慢性胃炎疼痛(胃痛)与肋下神经痛合而为病,且“胃痛”较为常见而肋下神经痛临床并不多见,因此在二者合并为病时容易漏诊,加之患者临床表现支持慢性胃炎(胃痛)诊断,特别是电子胃镜检查提示为慢性非萎缩性胃炎,以及各级临床医生严重依赖辅助检查结果,思维方法主观片面,先入为主,过份强调或满足于“胃痛”的症状与体征,忽视了病史的采集以及疾病发生、发展、诊疗经过以及既往治疗效果的分析;体检不认真,只满足于少数几个阳性体征发现,就草率地停止对其他部位特别是相邻部位的详细检查[1],认为自己临证多年,有一定的临床经验,对诊断常见病多发病的能力盲目自信,认为此病“简单”,诊断时掉以轻心,并以之作为诊断依据,思路僵化固执,从而忽视、遗漏了其他重要的体征而漏诊。
2.2.2 对策 各级临床医生必须加强对常见病、多发病、诊断与鉴别诊断的学习和研究,对各科各种常见病、多发病的主要特点要有一定的了解。即使经验再丰富,对常见病的诊断也不能固步自封,盲目自信,应该在临床工作中不断总结,以丰富自己临床经验。对临床表现不典型、经过观察与治疗且效果不理想者,应考虑是否有误诊或合并病漏诊的可能;必须注重病史的采集以及疾病发生、发展、诊疗经过以及治疗效果的动态分析与研判;必须进行全面详细的体格检查。只有如此,才能在临床诊断疾病时胸有成竹、广开思路,从而避免不必要的漏诊误诊,并不断提高临床诊疗水平,有效服务于广大病人。
参考文献
[1]顾国中.对临床误诊漏诊原因的分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(7):1608-1609.
(收稿日期:2015.09.25), 百拇医药(潘富荣)