脾主困理论在彭玉教授治疗小儿厌食症的应用
【摘 要】小儿由于先天脾常不足，易受到后天水谷喂养影响而发脾病，尤以小儿厌食多见，著名儿科医家钱乙在《小儿药证直诀》中提出“脾主困”，现从脾主困理论出发，以验案为引，总结彭玉教授在治疗小儿厌食症中的临床经验。
【关键词】小儿厌食; 脾主困; 临床经验
【中图分类号】R272.6 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)5-0056-02
彭玉教授，国家中医药高等学校教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承国家级名老中医黄建业教授，贵州中医药大学儿科学科带头人，从事儿科教学、科研、临床30余载，临床经验丰富，尤擅小儿脾系疾病的诊治。彭玉教授在临床治疗小儿厌食症时，结合钱乙“脾主困”理论，强调恢复脾胃运化功能，是取得较好临床疗效的关键。厌食可见于各个阶段的儿童，尤其以1～5岁的小儿多见，是小儿常见的、多发的脾胃疾病，临床主要以较长期的食欲不振，见食不贪，甚至不思饮食为主要特征。本病可发生于任何季节，尤以夏季暑湿之时多发。
1 小儿厌食症发生的病因病机
小儿由于先天脾常不足，后天饮入饮食水谷常常伤及脾胃，进而影响脾胃的生理功能，而发生食量减少，或者不思乳食等症状。若长期不愈，可致机体气血生化乏源，抵抗力下降，易于感受外邪，并发他症，严重则变生疳证[1]，则其预后欠佳。《小儿药证直诀·虚羸》云：“脾胃不和，不能食乳”。小儿厌食的病位主要在脾胃，同时也与心、肝、大小肠等密切相关。本病多由喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志失调引起，其中尤以喂养不当多见[2]，如《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”，脾胃不和，纳运失调，多由家长喂养不当加之感受湿热或寒湿之邪，困阻脾阳，故患儿常常表现厌食肥甘厚腻之品、长期食欲不振、呕吐、腹胀等不适。
2 脾主困理论的内涵
北宋著名医家钱乙在《小儿药证直诀》中提出“脾主困，实则困睡，身热饮水;虚则吐泻生风”。从虚实两个方面来论证脾主困。“困”有“不通”、“虚损”、“统摄”之意[3]。①从脾“实”而论，《小儿药证直诀》云“脾主困，实则困睡，身热饮水”，寒湿或湿热之邪侵袭脾胃，脾胃不和，水运不能正常布散三焦，气机升降失调，清阳不升，浊阴不降，困倦机体神明，故见困倦嗜睡、神昏乏力， 脘腹痞胀等表现。湿性重浊、黏滞，易阻滞水运气机等，郁而化热，中焦脾胃湿困，从阳化热，病在阳明;从阴化湿，病在太阴，故见身热口渴，欲饮热水;②从脾“虚”而论，指出“虚则吐泻生风”[4]，小儿先天脾常不足，由于喂养不当等因素的影响，更易伤及脾运，脾虚感受水饮湿邪等，阻滞中焦，纳运失达，气血生化乏源。湿困则痰生，胃气上逆，则呕吐痰涎，浊阴下降则生泄泻。湿为阴性，易伤阳气，病程迁延不愈，损伤后天之本，土虚木旺，肝气横逆犯脾而生风，故云“虚则吐泻生风”。
3 彭玉教授对小儿厌食症的治疗
彭玉教授在治疗小儿厌食症的时候，注重恢复脾的生理运化功能，强调黄建业名老中医的“理脾为先”的思想[5]。无论“脾主困”表现的为虚或实的表现，临床治疗上都以调理脾的运化功能为主[6]。脾胃以和为贵，以运为健，《类证治裁·饮食症论治》云：“然胃气以下行为顺，脾气以健运为能”，脾气主升，胃气主降，脾胃和，气机畅，饮食水谷得以化，食欲自开，则“困”自除。用轻清之剂解脾之困，拔清灵脏气恢复中焦转运之机，使脾胃调和，脾胃气机受纳恢复。脾运失健，宜运脾开胃为主，主张使用运脾散(苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、枳壳、神曲、甘草等)运脾开胃疗效较好[7]。脾胃气虚，宜健脾益气为主，药用党参、白术、黄芪、木香、砂仁、藿香等;胃阴不足，当益胃养阴，药用沙参、麦冬、生地、山楂、鸡内金、谷草芽等;乳食积滞，当消食导滞，药用山楂、神曲、鸡内金、麦芽、大腹皮、莱菔子、槟榔、枳实等。临床用药时结合小儿的生理病理特点，使健脾不可壅塞，养阴不可滋腻，消导不可峻猛，化湿不可辛燥，须多顾护脾胃，不可乱投补剂，特别强调“运”字之诀窍，脾运开，湿邪去，困则消。用药中和，重视小儿日常饮食，调整饮食结构，纠正不良饮食习惯，调畅情志等。
4 医案例举
患儿，女，8月龄，2018年7月25日就诊。主诉：食欲欠佳2月余，加重1周。初诊：近2个月前患儿家长给患儿添加辅食过于零乱，导致患儿吃奶量逐渐减少，家长未予重视，仍继续添加米粉、面条、胡萝卜泥等辅食。1周前患儿吃奶量明显减少，偶有拒食，大便呈糊状，夹有不消化食物残渣，日约2～3次，无呕吐，病后患儿睡眠尚可，无发热等，小便正常。系奶粉喂养。体征：精神可，面色稍黄暗，前囟约2cm，头发稀少微黄，咽喉(-)，舌淡红苔白，心肺腹(-)，纹滞。诊断：厌食-脾失健运，法当运脾开胃，消食导滞。处方：苍术3g，白术3g，藿香2g，蝉蜕2g，枳壳2g，茯苓4g，陈皮2g，生薏苡仁4g，荷叶2g，大腹皮2g，煅龙骨10g，煅牡蛎10g，焦山楂2g，连翘2g，甘草2g。2剂，水煎服，每次10mL，每天5～6次，日一剂，嘱暂停添加辅食，少量多餐，补充水份。二诊：2018年7月27日复诊，药后患儿饮食明显改善，食量增多，精神饮食可，大便稍稀溏，量可，小便微黄。舌红苔白，纹淡。予以院内制剂运脾颗粒(黔药制字Z20130006)(苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮等)+双歧杆菌(内蒙古双奇药业股份有限公司生产，国药准字S19980004)调理肠道菌群，后随访患儿，患儿食量增加，未再拒食，精神饮食可，大小便正常。
按语：患儿8月龄，系奶粉喂养，先天脾常不足，近期添加辅食不当，损伤脾胃运化，脾胃为食积所困，气机升降失调，故见食少，面色黄暗等。故予苍术、白术、陈皮健运脾胃;枳壳、茯苓、大腹皮、焦山楂消食导滞;藿香、蝉蜕、连翘轻清之品化湿理气;煅龙骨、煅牡蛎补养先天之源;生薏苡仁、荷叶可清养脾胃;诸药合用，共奏运脾和胃、消食导滞之功。二诊时患儿症状好转，食量增多，继续予以运脾颗粒巩固疗效。
5 讨论
彭玉教授治疗小儿厌食症时，把握恢复脾胃生理运化功能，无论小儿表现脾实或脾虚证候，强调运脾开胃，结合钱乙“脾主困”理论，脾胃运，困自除，胃自开，不可滥用补药阻碍脾胃升降，亦不可滥用攻藥损伤小儿正气。通过学习彭玉教授治疗小儿厌食症的经验，临床中我们对于小儿厌食，应当结合小儿“脏腑娇嫩，形气未充;生机蓬勃，发育迅速”，“发病迅速，传变容易;脏气清灵，易趋康复”，“三有余而四不足”等生理病理特点，顺应脏气清灵，轻清拨应脾胃，恢复脾胃正常生理气机运化，用药不可过于温苦，随证加减，辨证而治。
参考文献
[1]张奇文，朱锦善.实用中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：736.
[2]汪受传.中医儿科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：106-107.
[3]荣翠平，赵育芳.从整体观探析钱乙的“脾主困”思想[J].光明中医，2010，25(3)：407-409.
[4]任现志.钱乙“脾主困”及其脾胃学术思想浅析[J].中医文献杂志，2006(1)：12-13.
[5]彭玉，陈竹，邢凤玲，等.黄建业名老中医“理脾为先”学术思想临证应用经验[J].时珍国医国药，2012，23(12)：3141-3142.
[6]田雪丽，彭玉，李春，等.彭玉教授运用运脾散治疗小儿厌食症临证经验[J].贵阳中医学院学报，2017，39(2)：8-10.
[7]彭玉，邢风玲，冷丽，等.运脾散干预脾运失健小儿厌食症的疗效评价[J].时珍国医国药，2015，26(5)：1162-1164.
(收稿日期：2018-12-29 编辑：程鹏飞), http://www.100md.com(阳和平 陈竹 彭玉 骆弟琴)
【关键词】小儿厌食; 脾主困; 临床经验
【中图分类号】R272.6 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)5-0056-02
彭玉教授，国家中医药高等学校教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承国家级名老中医黄建业教授，贵州中医药大学儿科学科带头人，从事儿科教学、科研、临床30余载，临床经验丰富，尤擅小儿脾系疾病的诊治。彭玉教授在临床治疗小儿厌食症时，结合钱乙“脾主困”理论，强调恢复脾胃运化功能，是取得较好临床疗效的关键。厌食可见于各个阶段的儿童，尤其以1～5岁的小儿多见，是小儿常见的、多发的脾胃疾病，临床主要以较长期的食欲不振，见食不贪，甚至不思饮食为主要特征。本病可发生于任何季节，尤以夏季暑湿之时多发。
1 小儿厌食症发生的病因病机
小儿由于先天脾常不足，后天饮入饮食水谷常常伤及脾胃，进而影响脾胃的生理功能，而发生食量减少，或者不思乳食等症状。若长期不愈，可致机体气血生化乏源，抵抗力下降，易于感受外邪，并发他症，严重则变生疳证[1]，则其预后欠佳。《小儿药证直诀·虚羸》云：“脾胃不和，不能食乳”。小儿厌食的病位主要在脾胃，同时也与心、肝、大小肠等密切相关。本病多由喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志失调引起，其中尤以喂养不当多见[2]，如《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”，脾胃不和，纳运失调，多由家长喂养不当加之感受湿热或寒湿之邪，困阻脾阳，故患儿常常表现厌食肥甘厚腻之品、长期食欲不振、呕吐、腹胀等不适。
2 脾主困理论的内涵
北宋著名医家钱乙在《小儿药证直诀》中提出“脾主困，实则困睡，身热饮水;虚则吐泻生风”。从虚实两个方面来论证脾主困。“困”有“不通”、“虚损”、“统摄”之意[3]。①从脾“实”而论，《小儿药证直诀》云“脾主困，实则困睡，身热饮水”，寒湿或湿热之邪侵袭脾胃，脾胃不和，水运不能正常布散三焦，气机升降失调，清阳不升，浊阴不降，困倦机体神明，故见困倦嗜睡、神昏乏力， 脘腹痞胀等表现。湿性重浊、黏滞，易阻滞水运气机等，郁而化热，中焦脾胃湿困，从阳化热，病在阳明;从阴化湿，病在太阴，故见身热口渴，欲饮热水;②从脾“虚”而论，指出“虚则吐泻生风”[4]，小儿先天脾常不足，由于喂养不当等因素的影响，更易伤及脾运，脾虚感受水饮湿邪等，阻滞中焦，纳运失达，气血生化乏源。湿困则痰生，胃气上逆，则呕吐痰涎，浊阴下降则生泄泻。湿为阴性，易伤阳气，病程迁延不愈，损伤后天之本，土虚木旺，肝气横逆犯脾而生风，故云“虚则吐泻生风”。
3 彭玉教授对小儿厌食症的治疗
彭玉教授在治疗小儿厌食症的时候，注重恢复脾的生理运化功能，强调黄建业名老中医的“理脾为先”的思想[5]。无论“脾主困”表现的为虚或实的表现，临床治疗上都以调理脾的运化功能为主[6]。脾胃以和为贵，以运为健，《类证治裁·饮食症论治》云：“然胃气以下行为顺，脾气以健运为能”，脾气主升，胃气主降，脾胃和，气机畅，饮食水谷得以化，食欲自开，则“困”自除。用轻清之剂解脾之困，拔清灵脏气恢复中焦转运之机，使脾胃调和，脾胃气机受纳恢复。脾运失健，宜运脾开胃为主，主张使用运脾散(苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、枳壳、神曲、甘草等)运脾开胃疗效较好[7]。脾胃气虚，宜健脾益气为主，药用党参、白术、黄芪、木香、砂仁、藿香等;胃阴不足，当益胃养阴，药用沙参、麦冬、生地、山楂、鸡内金、谷草芽等;乳食积滞，当消食导滞，药用山楂、神曲、鸡内金、麦芽、大腹皮、莱菔子、槟榔、枳实等。临床用药时结合小儿的生理病理特点，使健脾不可壅塞，养阴不可滋腻，消导不可峻猛，化湿不可辛燥，须多顾护脾胃，不可乱投补剂，特别强调“运”字之诀窍，脾运开，湿邪去，困则消。用药中和，重视小儿日常饮食，调整饮食结构，纠正不良饮食习惯，调畅情志等。
4 医案例举
患儿，女，8月龄，2018年7月25日就诊。主诉：食欲欠佳2月余，加重1周。初诊：近2个月前患儿家长给患儿添加辅食过于零乱，导致患儿吃奶量逐渐减少，家长未予重视，仍继续添加米粉、面条、胡萝卜泥等辅食。1周前患儿吃奶量明显减少，偶有拒食，大便呈糊状，夹有不消化食物残渣，日约2～3次，无呕吐，病后患儿睡眠尚可，无发热等，小便正常。系奶粉喂养。体征：精神可，面色稍黄暗，前囟约2cm，头发稀少微黄，咽喉(-)，舌淡红苔白，心肺腹(-)，纹滞。诊断：厌食-脾失健运，法当运脾开胃，消食导滞。处方：苍术3g，白术3g，藿香2g，蝉蜕2g，枳壳2g，茯苓4g，陈皮2g，生薏苡仁4g，荷叶2g，大腹皮2g，煅龙骨10g，煅牡蛎10g，焦山楂2g，连翘2g，甘草2g。2剂，水煎服，每次10mL，每天5～6次，日一剂，嘱暂停添加辅食，少量多餐，补充水份。二诊：2018年7月27日复诊，药后患儿饮食明显改善，食量增多，精神饮食可，大便稍稀溏，量可，小便微黄。舌红苔白，纹淡。予以院内制剂运脾颗粒(黔药制字Z20130006)(苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮等)+双歧杆菌(内蒙古双奇药业股份有限公司生产，国药准字S19980004)调理肠道菌群，后随访患儿，患儿食量增加，未再拒食，精神饮食可，大小便正常。
按语：患儿8月龄，系奶粉喂养，先天脾常不足，近期添加辅食不当，损伤脾胃运化，脾胃为食积所困，气机升降失调，故见食少，面色黄暗等。故予苍术、白术、陈皮健运脾胃;枳壳、茯苓、大腹皮、焦山楂消食导滞;藿香、蝉蜕、连翘轻清之品化湿理气;煅龙骨、煅牡蛎补养先天之源;生薏苡仁、荷叶可清养脾胃;诸药合用，共奏运脾和胃、消食导滞之功。二诊时患儿症状好转，食量增多，继续予以运脾颗粒巩固疗效。
5 讨论
彭玉教授治疗小儿厌食症时，把握恢复脾胃生理运化功能，无论小儿表现脾实或脾虚证候，强调运脾开胃，结合钱乙“脾主困”理论，脾胃运，困自除，胃自开，不可滥用补药阻碍脾胃升降，亦不可滥用攻藥损伤小儿正气。通过学习彭玉教授治疗小儿厌食症的经验，临床中我们对于小儿厌食，应当结合小儿“脏腑娇嫩，形气未充;生机蓬勃，发育迅速”，“发病迅速，传变容易;脏气清灵，易趋康复”，“三有余而四不足”等生理病理特点，顺应脏气清灵，轻清拨应脾胃，恢复脾胃正常生理气机运化，用药不可过于温苦，随证加减，辨证而治。
参考文献
[1]张奇文，朱锦善.实用中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：736.
[2]汪受传.中医儿科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：106-107.
[3]荣翠平，赵育芳.从整体观探析钱乙的“脾主困”思想[J].光明中医，2010，25(3)：407-409.
[4]任现志.钱乙“脾主困”及其脾胃学术思想浅析[J].中医文献杂志，2006(1)：12-13.
[5]彭玉，陈竹，邢凤玲，等.黄建业名老中医“理脾为先”学术思想临证应用经验[J].时珍国医国药，2012，23(12)：3141-3142.
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[7]彭玉，邢风玲，冷丽，等.运脾散干预脾运失健小儿厌食症的疗效评价[J].时珍国医国药，2015，26(5)：1162-1164.
(收稿日期：2018-12-29 编辑：程鹏飞), http://www.100md.com(阳和平 陈竹 彭玉 骆弟琴)