张会择 曾跃琴 赖 宇

    1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都 611137

    麻杏石甘汤出自《伤寒论》63条的“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”及162条的“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。该方由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成。本证重点不在太阳之表，而为汗下之后，外邪入里化热，邪热壅肺而喘。临床多将本方应用于肺炎、支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管哮喘及咳嗽变异性哮喘等呼吸系统疾病的治疗[1]。现代医家运用麻杏石甘汤治疗肺系疾病积累了丰富经验，尤其是内有郁热兼表邪之证。武维屏教授通过合方加味将其广泛运用于肺热或寒包火所致肺系疾病中[2]。国医大师伍炳彩教授认为麻杏石甘汤证病机要点为寒风闭热，辨证重点为辨表证，通过加减可用本方治疗因受寒而为病，或外感后虽经治疗但表证仍在，以咳嗽为主症的呼吸道疾病[3]。但以脉证思想为指导选方用药、加减化裁，运用麻杏石甘汤治疗咳嗽鲜有报道。张仲景在《伤寒杂病论》中倡导脉证合参，并将“脉”作为辨证的重要依据[4-5]。明代儒医张继科所著《三合集》，创立“脉合证，证合药，药合脉”的辨证诊疗准则，其中“脉”居首位[6]。已故成都名中医田鹤鸣(“田八味”)直接将脉象与证候、症状相关联而遣方用药，搜集病情资料不依赖问诊，日诊患者多达四百余[7-8]。成都中医药大学赖宇副教授受此启发，临证四诊合参，辨治尤重脉象，在临床实践中形成独具特色的“脉证”一体经方运用思路，有是脉则用是方，有是脉则用是药组，有是脉则用是药，并注重患者体质特征、用药时机及煎服调护。笔者有幸侍诊学习于赖宇副教授，见其以“脉证”一体思想指导加减运用麻杏石甘汤治疗咳嗽，收效颇佳。现将其临证精微阐发于下，以供读者探讨和交流。

    1 方证解析

    汗下后“不可更行桂枝汤”，为表证已去，即使遗留轻微表证，亦非本证重点。主证应为“汗出而喘，无大热”。因汗下引邪深入，入里化热，郁热迫肺，肺失清肃，气逆而喘；肺热逼津外泄则汗出；邪入肺中，不在肌腠，故表无大热，而热壅于内[9]。但临床纷繁复杂，常见肺热咳喘兼表邪未尽之证，而呈外寒内热之势，然必以里证为主，表证次之。如黄元御在《伤寒悬解》所言：“表寒里热，宜麻杏甘石汤双解之可也。”[10]方中麻黄四两 ......