李留文

    云南省临沧市人民医院,云南 临沧 677000

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是临床中一种常见的慢性、全身性的自身免疫疾病，临床主要表现为缓慢进展的对称性、侵蚀性的多关节炎，关节肿胀、疼痛、功能受限。基本病理改变为关节滑膜的慢性非特异性炎症，并逐渐形成绒毛即血管翳，最终破坏关节软骨和骨质，导致病变关节畸形和功能丧失、废用[1]。在中医临床诊疗过程中，RA的病因病机、病理和临床表现与《金匮要略》历节病诸原文所描述的证治高度吻合，临床用来指导RA的中医辨证论治，具有较高的临床指导价值，可收到较好的临床疗效，现简述如下。

    1 病因病机

    RA病因和发病机制比较复杂，有遗传易感性、环境因素、免疫功能紊乱等多种因素共同参与，免疫功能紊乱是其主要发病机制[1]。而张仲景在《金匮要略》中阐述历节病脉证治的学术思想是与《黄帝内经》一脉相承的。《黄帝内经》提出“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚”论述，“正气存内”对应的是RA的遗传易感性及免疫功能紊乱，即疾病发生、发展的内因。“邪之所凑”对应的是RA的环境因素，即风、寒、湿三种杂合的复合致病因素，是疾病发生、发展的外因。也就是说RA的发病是在患者具有遗传易感性及免疫功能紊乱的前提条件下，因环境因素的作用导致的。

    从《金匮要略》历节病原文中探析可知，RA的中医病因病机主要是先天禀赋不足，正气亏虚，加之饮食、起居、劳逸失调，导致机体脏腑功能紊乱。气血、肝肾亏虚，风、寒、湿等外邪乘虚侵入机体，内外合邪，痹阻经络、筋骨、关节，导致三焦气化不行，气血运行不畅，经络阻滞不通，不通则为肿、为痛，不荣则为痿、为枯。其中原文“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”[2]58阐述了肝肾不足，正气亏虚的内因条件下，加之起居失宜，寒湿之邪乘虚侵入机体而致历节病的病因病机。汗出入水中仅是寒湿之邪内侵的途径之一，其根本原因还在于机体正气不足。原文“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”[2]59论述心肾阴虚血少，风邪乘虚内侵所致的历节病病机。机体阴虚血少，精血不足于内，正气先虚，御邪无力，外之风邪得以乘内虚而入侵血脉故致历节病作。原文“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”[2]59论述的是机体气虚湿盛，汗出当风的历节病病机。盛人诊得涩小之脉，为形盛气衰之体质，外具有余之体，实则内已正气不足，气虚湿阻则帅血无力，气血循行不畅则出现涩小之脉 ......