邓红月,张 然,Jonathan L.Temte

    1 基本信息

    患者彭某某,女,65岁,健康档案号 01000032-A,申请会诊单位:多福巷站,申请会诊医生:张然,申请会诊科别:内分泌,申请时间:2008-05-08。

    会诊时间:2008-05-09,会诊专家:内分泌专家朱良湘。

    2 病历摘要与诊断

    主诉:糖尿病十余年

    现病史:患者十年前因多饮、多食、消瘦,在 “中医医院”就诊,当时空腹血糖 15 mmol/L、尿糖 (++),确诊“糖尿病”,给予 “迪沙”、“拜糖平”治疗,空腹血糖控制在7 mmol/L、餐后血糖控制在 8 mmol/L左右。两年前空腹血糖约 9 mmol/L、餐后血糖约 10 mmol/L,在隆福医院就诊,开始用胰岛素 (诺和灵 N)治疗,每晚 8 U,1年后血糖控制不良,胰岛素改为早晨 10 U、晚上 6 U,并用二甲双胍 0.5 g,3次/d,阿卡波糖 50 mg,3次/d,现空腹血糖 8.8 mmol/L、餐后血糖 17 mmol/L,自感疲劳、腿软、视力下降,间断头晕、胸闷、四肢麻木,并有口腔溃疡、口腔异味。无尿急、水肿等不适,足背痛温感觉良好。现在每日能坚持锻炼,每日四餐,每餐约二两。

    既往史:高血压 3年,现血压控制平稳。高脂血症 3年,现血脂偏高,类风湿关节炎30年,因服阿司匹林便血、停药。

    查体:BP 130/80 mm Hg,一般状况可,眼睑无水肿,口腔未见溃疡点,咽不红,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率 68次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛,肝、脾未触及,双下肢无水肿,浅表淋巴结无肿大。双侧足部皮温正常,皮肤无溃破,双侧足背动脉可触及。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。

    实验室检查:肝肾功能正常,血脂偏高,尿常规、血常规正常,心电图正常,糖化血红蛋白未查。

    3 需要会诊为患者解决的问题:

    血糖控制不稳

    4 会诊意见

    (1)饮食处方:

    六餐法;少喝粥;

    早餐:主食 1两;蛋白质1份;凉菜;上午 10∶00:加鸡蛋 1个 ......