康乐荣,李君梅,胡 青,李燕华,刘天礽

    2000年以来,“改革药品流通体制,加强监管,实行医药分家”[1]、“实行医药收支分开管理,探索有效方式逐步改革以药补医机制”[2]成为医改的重要内容。但医药怎么分?什么样的模式能改革以药补医机制,换句话说,能缓解看病贵,值得深入实践和探讨。本文就国内正在尝试与探讨的 6种模式逐一进行分析,并在此基础上提出科学模式雏形和医药分开操作过程中应注意的问题,以供医改决策者参考。

    1 药品问题回顾

    药品费用的上涨是供需双方共同作用的结果,其依据是:人口增长与老龄化、药品更新换代、居民收入提高、疾病模式转变等是药品费用合理增长的因素,而医疗机构不合理的补偿方式、低水平重复建设的药厂、无序竞争的医药市场,以及广泛覆盖又缺乏有效供方制约机制的医疗保险等推动了药品费用的不合理上涨[3]。具体来说,药品问题的产生存在以下原因:

    1.1 以药补医机制为内在驱动力 政府一方面严格控制医疗服务收费标准,实行低于成本定价,同时对医院财政投入强度持续萎缩;一方面给予药品批零差价 15%补偿,使医院享有药品收益,主观上诱导医院药品创收,客观上导致医药企业高定价、高折扣销售。

    1.2 医生和医院整合的医疗服务体系为助推力 和发达国家医生为自由职业者不同,我国医务工作者是医院的职工 (雇员),其意愿或责任通过医院整体表达;公立医院院长享有较大自主权,有很大资产处置权,这导致内部人控制的行为模式,强化医药经济联系,产生诱导需求。

    1.3 医保第三方制约缺失 医保保障水平低、管理水平低,基金收支平衡压力大,导致其专注于将财务风险转移给医院和病人,对参保者费用负担水平和医疗质量缺乏有效监控。

    1.4 政府价格管制失灵 因为社会平均成本难以测算,不同剂型的比价关系难以确定,药品定价难于全国统一,而各地各厂家单独定价又存在更多漏洞,导致:政府不干预易产生价格虚高,政府干预易产生 “一降就死”,部分基本药物消失,催产更多同效甚至低效但高价的替代品以新药形式出现。实践表明,历次降价并没有带来病人费用负担水平显著下降。

    1.5 新药审批失灵 医药厂家、开发商变异新药概念,把药品内容创新变异为形式创新,如创新名称、剂型、包装、规格等。据统计,药物创新中的 70%属于无用专利,仅是与前面机制交互作用催生更多替代品而已。

    2 国内医药分开的尝试与实践

    2.1 旧医改方案出台后的医药分开试点 2000年国务院 《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》明确 “实行医药分开核算、分别管理”的要求,提出必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系 ......