赵小龙,李茂琴,许 铁

    急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)缺乏特效的治疗方法,目前仍采用以呼吸支持为基础的综合治疗,合理使用机械通气 (mechanical ventilation,MV)是成功抢救ARDS的基础。随着对 ARDS呼吸生理学研究的逐渐深入和对机械通气相关性肺损伤(ventilation associated lung injury,VALI)的认识,目前以 “小潮气量 (tidal volume,VT)和最佳呼气末正压 (positive end expiratory pressure,PEEP)”为核心内容的肺保护性通气策略 (lung protective ventilation strategy,LPVS),可以显著改善 ARDS患者的预后,成为 ARDS机械通气治疗的主要推荐意见[1]。

    然而,小的潮气量使塌陷的肺泡难以复张,导致 ARDS肺容积减少,顺应性明显降低,低氧血症难以纠正。如何以适当水平的压力打开塌陷的肺泡并保持其开放就显得十分重要。因此有学者提出肺复张法,其原则是在机械通气过程中间断提高跨肺压,使其高于潮气通气的压力而达到肺泡开放压并持续一定时间,让尽可能多的肺单位实现最大程度的生理性膨胀,从而增加肺容积,改善氧合和呼吸系统顺应性。

    1 肺复张的意义和必要性

    肺复张的本质就是尽可能适度的打开塌陷的肺泡,而肺泡塌陷就是 ARDS重要的病理生理特征,是 ARDS病理生理改变的基础,这是因为:(1)肺泡大量塌陷导致 ARDS肺容积明显减少;(2)肺泡塌陷导致肺顺应性明显降低;(3)肺泡塌陷导致通气/血流比例失调;(4)肺泡塌陷也是肺动脉高压的原因[2]。同时肺泡塌陷可导致严重的病理生理损害,这主要包括造成低氧血症难以纠正,肺泡表面活性物质丢失,呼气气流受限,导致生物性肺损伤[2]。从 ARDS的病理生理特点和肺泡塌陷造成的严重后果来看,采取积极有效的措施,使塌陷肺泡复张,并保持开放状态,就显得极有意义。

    由于肺保护性通气时的平台压一般远低于开放肺泡的开放压,故不能复张塌陷肺泡,可能加重低氧血症,至少有 15%的患者需提高吸入氧浓度,然而高浓度吸氧也会导致大量肺泡塌陷[3]。另外,反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致大量肺泡塌陷。显然,肺复张是 ARDS小潮气量肺保护性通气策略的必要补充。

    目前大量的研究也已表明,肺保护性通气结合肺复张通过对塌陷肺泡的开放作用,扩大肺容积,增加气体交换面积;改善气体分布,减少肺内分流,改善通气血流比值;减少对肺表面活性物质的消耗;减轻肺水肿;减少继发性炎性递质产生;减轻对肺内皮细胞损伤[4] ......