何善娴,李 琳,杨凤梅

    随着人们生活水平的提高和社会经济的发展,慢性非传染性疾病已经成为危害人们健康的重要问题,其发病率、致残率、致死率常年居高不下,居民看病难、看病贵已成为严重的社会问题。为解决此问题,北京市政府在全市范围内全面启动慢病知己健康管理工程,通过对慢病患者生活方式的干预,使其接受综合性规范化的管理,提高慢病的控制率,降低致残率、死亡率和医疗费用,从而提高人们的健康水平和生活质量。目前这项工作已成为社区卫生服务机构的主要职责。在社区为居民提供个性化、连续性、综合性、方便性、低廉和可亲近性的卫生保健服务,显得特别重要[1]。本研究对 2007年 12月—2009年 11月北京市东城区 385例糖尿病患者的管理情况进行了总结,探索社区糖尿病患者知己健康管理的效果,以期提高糖尿病患者的治疗达标率,减少医药费用。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 以社区为范围,选取在北京市东城区社区卫生服务信息系统登记的确诊糖尿病患者 385例为研究对象,年龄 31～82岁,31～49岁者 26例,50～59岁者 158例,60 ～69岁者 122例,70～79岁者 75例,80～82岁者 4例;男 141例,女 244例;空腹血糖≤14 mmol/L,餐后血糖≤17 mmol/L(以防止监测初期由于饮食和运动量掌握和配合不当,造成血糖水平波动过大、发生严重不良反应如低血糖等)。

    1.2 管理材料 运用北京耀华康业公司设计生产的 UX-02型知己能量监测仪 [产品标准:YZB/京 0194-2004,注册证号:京药监械 (准)字 2006第 2210661号,专利号:200520018345]、ZJ2006生活方式疾病综合防治系统软件、“知己健康管理”服务规范及膳食日记等。

    1.3 管理方法 对 385例糖尿病患者进行知己健康管理,完成 3个月的强化管理。强化管理期为 3个月,尔后为巩固期,强化期随访共 8次,评价 2次,随访第 1个月每周1次,第2、3个月每两周 1次;3个月后视病情的分级进行随诊安排。

    1.3.1 危险因素评估 采集信息包括现病史、家族史、膳食结构、社会心理因素、运动状态、生化指标、身高、体质量、体质指数、血压等,建立患者的电子档案,随时网上查询。

    1.3.2 防治基础知识教育和心理治疗 在开始的第一周以讲座形式对参加管理监测的糖尿病患者集中进行防治基础知识教育。内容包括:生活方式与慢病的关系、饮食治疗、运动治疗等,提高患者的防病意识和依从性。

    1.3.3 量化饮食治疗 使用生活方式疾病综合防治系统软件,依据患者的身高、体质量计算总热量,对患者开出个性化的饮食处方,包括:每日餐数、总热量分配、热能来源比 (碳水化合物 60%,脂肪 25%,蛋白质 15%)、食物分类摄入量(主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等) ......