李跃平，吴涵梅

    1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》首次在国家文件中明确提到“建立双向转诊制度”，此后，学术界围绕双向转诊制度的建立与完善进行了多方位的研究，取得了一定的理论成果，如认为双向转诊是解决“看病难”和“看病贵”问题的有效途径[1]，能保证医疗服务体系对居民的可及性、连续性[2];也进行了多种形式的尝试[3]。据卫生部2009年我国卫生事业发展情况简报，截止到2009年11月底，全国城市6 705个街道中有4 434个街道设立了社区卫生服务中心，社区卫生服务站有2.2万个。同时，有关部门也出台了一系列的政策旨在完善双向转诊制度，新医改方案中再次明确提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。但与理论研究、政策制定及社区卫生服务机构快速发展不相协调的是社区双向转诊出现了“肠梗阻”现象，即出现转上容易转下难甚至是“双向转诊零病例”的现象[4]，成为无法充饥的“画饼”[5]。出现这种矛盾，固然有基层卫生机构服务能力的问题，但更本质的原因在于我国医疗保障制度不完善。本研究将从不同历史阶段的医疗保障制度和国内外的经验两个方面进行分析，并提出完善医疗保障制度以促进双向转诊制度实施的建议。

    1 不同医疗保障制度的特点及对就医行为的影响

    《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求从1999年开始建立城镇职工基本医疗保险制度。在此次改革前，居民医疗保障形式主要包括机关事业单位的公费医疗制度和企业的劳保医疗制度。两者在改革后成为职工基本医疗保险制度。当然改革前后有相当一部分居民没有任何医疗保险，采取自费医疗形式，直到2007年城镇居民基本医疗保险制度建立。

    1.1 公费医疗 1952年依据《关于国家工作人员实行公费医疗的指示》等文件，确立了公费医疗制度。享受公费医疗的对象主要包括国家机关、事业单位的工作人员和部分学生。由于这部分群体的特殊性，公费医疗定点医疗机构的级别一般比较高，以北京市为例，1952年批准的《关于国家工作人员公费医疗预防实施细则》规定:“以市立第五医院为公费医疗住院的中心医院”[6]。因此公费医疗对象在社区医院 (街道卫生院)就医的可能性较小，而且由于就医习惯，这部分人群在医保改革后，到基层医疗机构就诊的可能性也较小。

    1.2 劳保医疗 1951年依据《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了劳保医疗制度。享受劳保医疗待遇的单位有全民所有制的工厂、矿场等。此外，区、县以上的集体企业，参照劳动保险条例，实行劳保医疗待遇。与公费医疗一样，劳保医疗也存在定点医疗机构，其定点医院一般是企业内部的医院或者是当地较好的医院 ......