程旻娜，李新建，王玉恒，卢 伟

    我国高血压疾病患病情况严重，该疾病所引起的心脑血管疾病，给国家和个人带来了巨大的健康损失和经济损失[1-3]。社区高血压管理是防治心脑血管疾病的有效策略[4-7]，为了进一步探索社区高血压管理模式，提高社区高血压管理的效果，在上海市开展了社区高血压疾病细节管理项目。上海社区高血压疾病细节管理项目研究是一项多中心的社区干预试验研究，本研究主要评价了该项目对提高高血压患者知识知晓率的效果。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 本研究在上海市中心城区的4家社区卫生服务中心进行。研究对象于2006年8—12月在社区卫生服务中心登记的高血压患者中进行招募。入选标准:35～75岁 (含)的男性或女性门诊患者、原发性高血压患者;其诊断符合中国高血压防治指南 (2005版);至少有一个可改变的心血管危险因素 (如BMI、腹围、血脂、吸烟等);心血管危险分层为中危或高危的患者;已获得书面知情同意书者。排除标准:血压高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者;心血管危险分层为低危或极高危的患者;血清肌酐升高 (男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L);尿常规蛋白大于等于一个加号;有下列伴随疾病的患者:糖尿病，夹层动脉瘤，充血性心力衰竭，肿瘤，视网膜病变如视乳头水肿、出血或渗出，患者有严重心血管事件的病史 (心肌梗死、脑卒中、急性冠脉综合征及短暂缺血发作、既往有心脏介入性操作史的患者);需住院的患者;有心血管、肝、肾、肺的严重疾病;研究者认为患者不适合参加本项研究或不能从中获益者。

    最终入选1 442例研究对象，根据居住地区将其分为细节管理组和日常管理组。其中细节管理组961人，日常管理组481人。管理一年后失访46人，共1 396人 (922/474)完成终期调查。总失访率为3.19%，其中细节管理组的失访率为4.06%(39人)，日常管理组为1.46%(7人)。

    共1 429例研究对象在基线时对知识知晓度的评估问卷进行应答，基线评估应答率 (应答人数/入选人数)为99.1%。共1 396例研究对象在终末期应答，终末评估应答率 (应答人数/终末随访人数)为100.0%。

    1.2 干预方法 细节管理组:对患者的危险因素进行评估，根据危险分层，对中危层患者每3个月随访一次，高危层患者每1个月随访一次;设立培训健康管理专员，使之具备较好的行为干预技能和沟通技能，通过电话或面对面的方式对患者进行个性化行为指导，增加患者的依从性;培训社区医生 ......