杜丽君，白廷军

    随着医学模式的转变和医疗环境的变化，现有的专科服务已经不能满足人民群众日益增长的卫生服务需求。随着社区卫生服务工作的不断深入，各地对社区卫生服务模式进行了有益的探索，社区责任医生团队服务模式应运而生。高血压是目前最为常见的心血管疾病，与冠心病、卒中、心力衰竭、肾功能损害密切相关，已经成为影响人群健康的主要公共卫生问题。宁波市江东区自2008年深入实施社区责任医生团队服务模式以来，在高血压管理中大大提高了工作效率，现将阶段性实施效果报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 收集组建社区责任医生团队前后2006—2009年高血压登记管理病例11 285人、12 119人、15 234人、18 841人。

    1.2 管理方法

    1.2.1 管理人群分类 依据《中国高血压防治指南 (2005年修订版)》[1]，并结合基层社区卫生服务现状，将高血压人群分为四类:低危层:高血压1级、无其他危险因素者;中危层:高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者;高危层:高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者，或高血压3级而无其他危险因素者;很高危层:高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。

    1.2.2 干预措施 对低危、中危和高危高血压患者实施三级管理。一级管理 (重点组):包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每1个月进行一次随访管理;二级管理 (好转组):包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理;三级管理 (稳定组):包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。

    1.2.3 服务模式 2008年起全区组建了由370名医护人员组成的39个社区责任医生团队，以“服务全程无缝隙，医患接触零距离”的全科服务理念 ......