梁天伟，孙 轶，卢永刚，商志远，韦义伦

    目前，超低位直肠癌的治疗目标已由单纯根治转变为根治与保留功能并重[1]，术后病理研究直肠癌远端浸润一般不超过2 cm[2-4]，并且已证实保肛术与腹会阴切除术局部复发及转移率无差异[5]，超低位直肠癌保肛术已成为首选术式。尽管吻合器广泛使用，但由于超低位直肠癌直肠肠管在盆腔位置深，在狭小的骨盆腔经腹很难安全可靠地在肿瘤下缘2 cm以上闭合切割吻合肠管，甚至常被迫改行腹会阴切除术，为解决这个难题，提高超低位直肠癌的保肛率，我院开展了两种拖出式手术方式，双吻合器法和免吻合器法。2004年8月—2009年8月我院共施行拖出式超低位直肠癌保肛术52例，其中采用双吻合器法26例，免吻合器法26例，对比分析其治疗效果及术后恢复情况。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取2004年8月—2009年8月我院行拖出式超低位直肠癌保肛术的患者52例为研究对象，其中男30例，女22例;年龄42～74岁，平均56岁。入选患者均满足以下要求:(1)肿瘤直径<4 cm，肿瘤下缘距齿状线2～4 cm，侵犯肠管周径<1/2 r;(2)肿瘤病理类型为高中分化腺癌，Dukes分期A～B期;(3)患者理解保肛风险，并且具有强烈保肛意愿;(4)一般情况好，无严重的心、脑、肺疾病。按入院顺序单双数随机分成两组，双吻合器组26例和免吻合器组26例，两组患者一般情况比较差异均无统计学意义 (P>0.05，见表1)，具有可比性。

    1.2 手术方法 开腹探查后确认可行根治术，自肠系膜下动静脉根部开始清扫周围脂肪组织及淋巴结，分别钳夹、切断、缝扎直肠上动静脉，进入盆筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙。在直视下，用电刀或超声刀沿此无血管的间隙锐性解剖，向直肠的两侧解剖分离至侧韧带。直肠前方则在腹膜返折上切开盆腔腹膜，沿Denonvilliers筋膜前做锐性分离，男性注意保护精囊及前列腺，女性注意保护阴道后壁，向两侧至直肠侧韧带，切断结扎两侧侧韧带。向上向前牵拉直肠，切断两侧骶直肠韧带，到达盆底，向下分离到肛提肌水平，可以看到直肠肛管裂孔 (在肠腔内此处为齿状线)。距肿瘤上缘10 cm以上切断乙状结肠，远、近段肠管缝扎闭合，充分扩肛后，用络合碘消毒直肠及肛管，自肛门伸入卵圆钳，用卵圆钳将远端肠管及肿瘤完全外翻拖出肛门外。后分两组，(1)双吻合器组于齿状线上方据肿瘤下缘2 cm以上用闭合器关闭远端直肠 ......