郑颖

    随着人口老龄化及人群危险因素水平的上升，高血压、糖尿病已成为影响社区人群健康的主要公共卫生问题。庞大的患者群使国家医疗资源以及心血管病防治面临严峻挑战。高血压和糖尿病均是心脑血管事件的独立危险因素[1]，二者合并心脑血管事件危险性明显增加。为探索老年高血压合并糖尿病患者的社区管理方式，本研究于2006年6月—2007年6月对广外社区站90例60岁以上的老年高血压合并糖尿病患者采取规范管理，现将管理效果分析如下。

    1 对象与方法

    1.1 对象 根据2007年辖区社区卫生诊断，该社区共有老年高血压合并糖尿病患者2 074人，采取整群抽样方法随机选取在社区卫生站首次就诊的老年高血压合并糖尿病患者90例，其中男48例，女42例，平均年龄 (72.72±12.33)岁，所有患者高血压合并糖尿病的病程≥5年，无心、脑、肾等并发症。高血压诊断标准符合1999年10月WHO的高血压病诊断标准:收缩压 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压 (DBP)≥90 mm Hg。糖尿病诊断标准依据1999年WHO推荐糖尿病诊断标准。

    1.2 方法

    1.2.1 由社区卫生站团队医生对90例确诊的高血压合并糖尿病患者实行健康管理，将90例患者随机分为实验组和对照组，每组45例。实验组男23例，女22例，平均血压值 SBP(145.8±9.5)mm Hg，DBP(87.8± 9.7)mm Hg，平均年龄(71.3±11.3)岁;对照组男25例，女20例，平均血压值SBP(145.75±9.7)mm Hg，DBP(86.4±7.6)mm Hg，平均年龄 (72.5±13.4)岁。两组年龄、性别、血压水平间具有均衡性。首先对实验组建立随访卡，根据危险因素将高血压合并糖尿病患者列入高危范畴，按每月随访一次规范管理，进行药物和非药物干预;对照组实施一般管理不施加干预。

    规律随访:每月让患者复查血压、血糖，评价靶器官的功能，监测并发症。并在慢病管理卡上记录血压、血糖值，及近期症状体征、临床情况和治疗效果，半年监测一次血脂、血糖、糖化血红蛋白、心电图及尿微量蛋白和肾功能，根据临床情况选做眼底、超声检查。

    每半年对患者的情况进行评估，并提出针对性的指导和改进措施;与患者保持电话联系 ......