杨文增，周振鹏

    经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)于20世纪80年代中期在欧美一些国家开展，是通过经皮肾建立工作通道，击碎并取出结石。经皮肾镜取石术由于其具有创伤小、术后恢复快、治疗效果与开放手术相当，甚至优于开放手术等优点，逐步取代开放手术成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法[1]。同时也是较大的复杂的肾结石的一线治疗方案[2]。目前经皮肾镜取石术有两大发展趋势:(1)更微创化，穿刺通道更小(从传统的经皮肾工作通道F30～F36发展到目前的F12～F16)，对肾脏的损伤更小，即微创经皮肾镜取石术 (minimally percutaneous nephrolithotomy， MPCNL)。(2)无管化的经皮肾镜取石术 (tubeless percutaneous nephrolithotomy)，即经皮肾镜取石术后对有选择的患者不留置肾造瘘管，而常规放置输尿管支架管，甚至完全无管化的经皮肾镜取石术 (totally tubeless percutaneous nephrolithotomy)。无管化概念最早由 Wickham 等[3]提出，1986年Winfield等[4]报道了2例患者由于并发严重的尿外渗，导致住院时间延长。之后大多数学者认为无管化极具冒险性，加之多种因素的作用，限制了无管化的发展，而术后常规留置肾造瘘管和输尿管支架管(即标准的经皮肾镜取石术)。近年来随着经皮肾镜手术设备的不断更新和医生操作水平的不断提高，留置肾造瘘管和输尿管支架管给患者带来的不适重新受到泌尿外科医生的重视。如何降低术后疼痛、缩短住院时间、降低医疗费用等是国内外学者研究探讨的方向之一。第一次真正完全无管化的经皮肾镜取石术的报道由Karami等[5]完成，报道了30例经选择的结石患者行完全无管化的经皮肾镜取石术和30例标准经皮肾镜取石术患者的对照性研究，认为对经选择的患者行完全无管化的经皮肾镜取石术是安全可行的，并不引起严重的并发症。近年来国外关于完全无管化的经皮肾镜取石术报道逐渐增多，但国内仍少见报道。

    1 完全无管化经皮肾镜取石术的理论依据

    肾造瘘管的主要作用是引流肾脏和对工作通道的填塞止血。输尿管支架管的主要作用是防止尿路梗阻。但留置肾造瘘管和输尿管支架管都并非必须的。正常的上尿路留置输尿管内支架管是一个梗阻性的因素[6]，留置输尿管内支架管的尿液的输送是以管周运输为主，并且延缓了残余结石通过输尿管到达膀胱的时间[7]。有动物模型证明支架本身能引起某种程度的梗阻及肾盂压力升高[8] ......