曹海涛，潘毅慧，刘 登

    居民健康是城市社区卫生服务的目标，居民慢性病预防与控制质量的提高是城市社区卫生服务的追求。上海市闸北区自2008年起试点实施以社区健康管理为社区卫生发展的突破口，为居民提供科学、系统及人性化的全方位的健康服务，以此调动个人与家庭自我保健的积极性，充分有效地利用有限的医疗资源来达到最大的健康改善效果。健康管理的理念和实践源于美国，迄今已有20余年，我国有关健康管理的理论与实践则不到10年历史，但对提高国民健康意识产生了积极作用[1-3]。本文对闸北区开展的“健康闸北2020”健康管理模式、健康教育小屋健康管理模式、中医预防保健健康管理模式以及家庭医生健康服务责任制的健康管理模式进行研究，了解社区卫生服务实施综合健康管理模式对促进居民健康具有的积极效应。

    1 “健康闸北2020”健康管理模式

    该模式旨在通过大样本的现场调查与相关指标的实验室检查，掌握闸北区居民重点疾病的流行情况和危害程度，整合现有医疗卫生服务资源，对社区居民实施健康人群、高危人群和疾病人群分类分级管理，建立科学、系统和规范的社区慢性病防治网络一体化和医院—社区无缝化的健康管理服务模式。

    1.1 服务内容 对闸北区全人口的5%进行疾病筛查，确立样本人群至少4万人，每年进行跟踪筛查和健康管理。主要方法和内容包括:对样本人群建立居民电子健康档案;针对高血压、糖尿病、高血脂、大肠癌、乳腺癌、慢性肾病六种疾病通过问卷形式进行调查，并通过信息化进行管理;在知情同意前提下，对样本人群进行免费体格检查和实验室检查。

    1.2 服务方法 通过建立电子健康档案、筛查，并通过在二、三级医院进行诊断性试验，最后将样本人群分成健康人群、高危人群和患者进行分类管理。(1)健康人群:社区卫生服务中心与街道、居委会一起合作，形成政府、社区、医院、居民的新型合作伙伴关系，传播健康知识，对健康人群进行健康教育，达到“育健康人”的目的。(2)高危人群:锁定的高危人群 ......