朱灵敏

    20世纪80年代末，针对慢性病防治提出了“疾病管理”(disease management)[1]的概念。疾病管理是以疾病发展的自然过程为基础，是一种综合的、一体化的医疗保健和费用支付体系。其特点是以人群为基础，重视疾病发生、发展的全过程(高危管理、患病后临床诊治、保健康复、并发症的预防与治疗等)[2]。慢性病发病率高、病程长、并发症多、致残率高、医疗费用大，因此在慢性病防治中，对患者实施连续性管理，是国际公认的提高疾病防治效果、降低医疗费用的有效手段。尤其在疾病急性发作期或疾病的后期，随着并发症的增多，患者的病情变化非常明显，所采取的医学干预也极为频繁，此时保存患者完整的资料是十分必要的。病情流程表 (flow sheets)[3]可以起到保持患者资料完整性，进而为实现慢性病的连续性管理提供技术支持的作用，是慢性病管理的有效工具。

    1 病情流程表设置的前期工作

    在病情流程表中，需要根据慢性病的特点设置许多观察指标。在设计病情流程表前，应先进行社区慢性病的流行病学调查，通过调查应当明确:(1)本社区慢性病患病率及其排序;(2)各种慢性病的患者数及其分布状态;(3)各种慢性病发病的主要危险因素。本项研究对本社区770名35岁以上居民进行了慢性病调查，调查方案设计参照了第四次国家卫生服务调查方案[4]中的相关内容 ......