刘秀梅，贾鸿雁，吴 浩

    随着社区卫生改革的不断深入发展，社区卫生服务机构的经营、服务理念已从追求经济指标的价值取向转为追求工作质量和群众满意度。双向转诊是合理利用医疗资源，建立分级医疗制度，探索开展社区首诊制试点，迅速提升社区团队服务能力的最重要手段。北京市方庄社区卫生服务中心积极贯彻落实各级政府社区卫生工作精神和要求，根据本社区人口学和疾病谱特征，以社区团队服务为依托，以社区脑卒中管理为突破口，积极探索脑卒中双向转诊模式。本研究由神经内科专科医生和社区卫生服务团队共同协商制订社区团队责任制服务中脑卒中双向转诊机制实施的转诊标准及工作流程，通过对脑卒中患者进行双向转诊，评价城市社区双向转诊临床路径应用，旨在真正建立社区卫生服务机构与三级医院之间的医疗与健康环状管理服务模式，提高卒中患者的生命质量，为脑卒中社区规范化管理奠定基础。

    1 探索社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的背景

    1.1 脑卒中流行病学特征 脑卒中发病率、伤残率和死亡率高，是世界上造成死亡的第二位疾病，在我国部分地区甚至居于首位。流行病学资料显示，我国城乡居民中，脑卒中每年的发病率、死亡率和患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万[1]，致残率达 70%～80%，生活不能自理者达43.2%[2]。与全世界比较，我国脑血管病有两个比较大的特点:一是在欧美发病率降低的趋势下，我国的发病率还在持续上升;二是我国脑血管病的复发率非常高。

    1.2 我国脑卒中管理现状 脑卒中的预防、早期处理和有效治疗，包括对后遗症的康复性治疗和对复发的预防性治疗，是一项长期、复杂、专业性极强的工作。但令人担忧的是，高新技术的大量使用并没有使我国城市脑卒中的预防和控制尽如人意。大医院所能做的仅仅是脑卒中的急性期处理和治疗，脑卒中的预防及后期功能恢复必须依赖社区卫生服务团队。

    1.3 社区团队服务 脑卒中的双向转诊及社区规范化管理(包括高危管理、病后的临床诊治、保健康复、并发症的预防与治疗等)，强调医疗、预防、保健、康复等多学科的合作，由全科医师、康复师、保健师、心理咨询师、社区护士等组成的社区卫生服务团队，可以提供综合、持续、协调的高水平服务，团队服务的形式已成当务之急。

    1.4 双向转诊的必要性 脑卒中病的流行病学特征、管理现状及疾病病程的长期性、特殊性，要求在三级医院与社区卫生服务中心之间建立一条双向转诊通道 ......