潘家强，覃展偶，龚明军

    随着输尿管硬镜下碎石、取石术的广泛开展，操作技术不断提高，其安全性和有效性得到公认，但仍有不少失败率。本研究于2004年6月—2010年12月，应用输尿管硬镜下气压弹道或钬激光碎石术治疗输尿管结石患者523例，其中39例失败，现就其失败原因及处理措施分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取两院2004年6月—2010年12月采用输尿管硬镜下气压弹道或钬激光碎石术治疗输尿管结石失败患者39例为研究对象，其中男25例，女14例;年龄18～71岁，平均45岁;病程1周～8年。输尿管结石均由术前B超及X线尿路平片 (plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)、排泄性尿路造影检查 (excretory urogram，IVU)确诊，结石位于输尿管上段19例，中段11例，下段9例。IVU显示患侧不显影20例，显影不良14例，显影良好5例。B超检查均有不同程度的患侧肾积水及输尿管扩张。结石大小0.8 cm×0.7 cm～2.0 cm×1.0 cm，6例术前有体外震波碎石史，3例既往有输尿管开放手术史，1例经输尿管镜探查为输尿管中段重度息肉包裹结石。10例合并不同程度泌尿系感染，予抗生素控制感染后再行手术。

    1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻加硬膜外麻醉，取截石位，德国产F 8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜、国产MCC液压灌注泵、F 4输尿管导管或斑马导丝作引导导管。术中常规放置F 1福来氏尿管引流膀胱。在电视系统监视下将硬性输尿管镜经尿道插入膀胱，用灌注泵水压扩开患侧输尿管口，置入引导导管，利用输尿管镜前端的锐角挑起输尿管壁的游离缘，镜体成一定角度后内旋进入，进入输尿管后减小水流灌注压力，边观察边进镜，保持视野清晰，直视下进镜到达结石部位。观察结石及周围情况，拔除导管，采用瑞士EMS气压弹道碎石机碎石。对有肉芽包裹的结石或输尿管狭窄不能直接扩张等病变，改用钬激光在直视下碎石处理。39例输尿管镜下治疗失败患者在术中经上述处理及经尝试多种技巧性方法处理仍未成功。碎石过程中结石或>6 mm的结石碎块被弹入肾盂或肾盏11例，结石下方输尿管N形扭曲而无法上镜10例 (其中6例扭曲位于中上段输尿管，4例位于中段输尿管) ......